Форма Д-12

ПОРУЧЕНИЕ НА ПЕРЕВОД ЦЕННЫХ БУМАГ

Депонент
(Поставщик ЦБ)

_______________________________________________________

(Ф. И.О./полное наименование Депонента)

Договор счета депо

_______________________________________________________

Номер счета депо

_______________________________________________________

Эмитент

_______________________________________________________

(полное наименование Эмитента)

Номер гос. регистрации ЦБ

_______________________________________________________

Категория ЦБ

_______________________________________________________

Форма выпуска ЦБ

_______________________________________________________

Количество ЦБ

___________________________________________________ шт.

(указать число цифрами и прописью)

Цена за единицу

_______ (__________________________________________) руб.

Общая сумма сделки

_______ (__________________________________________) руб.

Место хранения ЦБ Депонента

_______________________________________________________

ОПЕРАЦИЯ

ТИП СДЕЛКИ

Перевод ЦБ

Купля/Продажа

________________________________________________

Снятие ЦБ с хранения

Решение суда

______________________________________________

_______________________________________________

Залог

Блокировка ЦБ

Наследование

_______________________________________________

Разблокировка ЦБ

Дарение

Передача

ЦБ в залог

Иное

______________________________________________

ТИП ХРАНЕНИЯ

__________________________________________________

Прекращение

залога ЦБ

Открытый

Х

Закрытый

Основание для операции: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Подпись Депонента /
Уполномоченного представителя

_______________/___________________/

м. п.

Заполняется сотрудником Депозитария

Дата приема «____»_____________201_г.

Вх.№ ____________________________

Отв. Исп._________________________

Обработано в Депозитарии

“_____”_____________ 201_г.

№ операции ________________

Отв. Исп. ____________________

м. п.