Саркомы костей и мягких тканей (стр. 2 )

Злокачественные костеобразующие опухоли

· Агрессивная (злокачественная) остеобластома

· Остеосаркома

· Интрамедуллярная (внутрикостная)

o Обычная или классическая остеосаркома

o Остеобластическая остеосаркома

o Хондробластическая остеосаркома

o Фибробластическая остеосаркома

o Напоминающая ЗФГ остеосаркома

o Напоминающая остеобластому остеосаркома

o Богатая гигантскими клетками остеосаркома

o Мелкоклеточная остеосаркома

o Эпителиоидная остеосаркома

o Телеангиэктатическая остеосаркома

o Хорошо дифференцированная (низкой степени злокачественности)

o Вторичная остеосаркома

o Остеосаркома на фоне болезни Педжета костей

o Постлучевая остеосаркома

o Остеосаркома на фоне костного инфаркта

o Остеосаркома на фоне фиброзной дисплазии

o Остеосаркома на фоне металлического имплантата

o Остеосаркома на фоне хронического остеомиелита

o Остеосаркома, сочетающаяся со специфическими клиническими синдромами

o Семейная или наследственная

o Остеосаркома при синдроме Ротмунда—Томсона

o Остеосаркома при ретинобластоме

o Мультифокусная или первично множественная остеосаркома

· Поверхностная остеосаркома

o Паростальная (юкстакортикальная) остеосаркома

o Периостальная остеосаркома

o Поверхностная остеосаркома высокой степени злокачественности

· Интракортикальная остеосаркома

Злокачественные хрящеобразующие опухоли

· Хондросаркома

· Интрамедуллярная (внутрикостная) хондросаркома

· Обычая или классическая хондросаркома

· Дедифференцированная хондросаркома

· Светлоклеточная хондросаркома

· Мезенхимальная хондросаркома

· Вторичная хондросаркома

· Юкстакортикальная хондросаркома

Фиброзно-костные опухоли

· Злокачественная фиброзная гистиоцитома кости

· Фибросаркома кости

Гигантоклеточная опухоль костей

· Обычная или классическая гигантоклеточная опухоль костей (или гигантоклеточная опухоль типичного строения)

· Гигантоклеточная опухоль при болезни Педжета

· Злокачественная гигантоклеточная опухоль костей

Семейство злокачественных опухолей костей нейро-эктодермальной природы

· Саркома Юинга

· Примитивная нейро-эктодермальная опухоль(PNET)

· Опухоль Аскина

Злокачественные опухоли костей иммуногемопэтического происхождения

· Миеломная болезнь или множественная плазмоцитома

· Неходжкинские лимфомы костей

· Болезнь Ходжкина (Лимфогранулематоз)

· Гистиоцитоз из клеток Лангерганса

· Росаи—Дорфмана болезнь (синусный гистиоцитоз с массивной лимфаденопатией)

Сосудистые опухоли костей

· Эпителиоидная гемангиоэндотелиома

· Веретеноклеточная гемангиоэндотелиома

· Ангиосаркома

· Гемангиоперицитома

· Саркома Капоши

Смешанные или разнородные мезенхимальные опухоли костей

· Липосаркома

· Лейомисаркома

· Рабдомисаркома

· Мультипотентная примитивная саркома кости (злокачественная мезенхимома кости)

Адамантинома длинных трубчатых костей

Хордома - первичная и вторичная, периферическая, недифференцированная, мезенхимальная, светлоклеточная.

Клиника

Основным клиническим признаком остеосаркомы является боль над пораженной областью: тупая, постоянная с постепенным нарастанием интенсивности. Характерным является ночная боль. У 3/4 больных может присутствовать мягкотканный компонент. Конечность увеличена в объеме, часто выглядит отечной. Боль и увеличение объема приводят к нарушению функции. Длительность анамнеза составляет в среднем 2–3 мес.

Остеосаркома обладает тенденцией к развитию гематогенных метастазов. К моменту установления диагноза 10–20 % пациентов уже имеют макрометастазы в легких, выявляемые рентгенологически. Поскольку кости не имеют развитой лимфатической системы, раннее распространение остеосаркомы в регионарные лимфоузлы встречается редко, но, если это имеет место, то является плохим прогностическим признаком. Другие зоны метастазирования - кости, плевра, перикард, почки, ЦНС.

Клинический минимум диагностики сарком костей включает:

- тщательный сбор анамнеза;

- физикальное обследование;

- рентгенографию всей пораженной кости в прямой и боковой проекциях, включая смежные суставы ;

- компьютерную рентгенотомографию или магнитно-резонансную томографию пораженной области

- гаммасцинтиграфию; для мужчин старше 40 лет – ПСА; для женщин старше 40 лет – маммография;

- биопсию костного мозга из подвздошной кости (при саркоме Юинга); определение транслокации EWS гена t (11;22)(q24;q12) и t (21;22)(q22;q12) при саркоме Юинга и примитивных нейроэктодермальных опухолях; морфологическую верификацию заболевания с установлением гистологического типа и степени дифференцировки опухоли (открытая ножевая биопсия имеет преимущества перед трепано-биопсией): при небольших или глубокозалегающих опухолях трепанобиопсию выполняют под ультрасонографическим или рентгенографическим контролем, размеры столбика тканей не должны быть менее 4×10 мм, при ножевой биопсии разрез не должен затруднять последующий выбор варианта оперативного вмешательства.

- Диагностика.

1. Рентгенологическое исследование (рис.1, 2). Позволяет заподозрить наличие остеосаркомы у пациента, а также выявляет наличие мягкотканного компонента, патологического перелома, определяет размеры опухоли, и оптимальный уровень проведения биопсии.

Рентгенологические признаки остеосаркомы:

-метафиз длинных трубчатых костей;

-наличие склеротических и литических очагов в кости, наличие васкуляризации;

-очаги патологического остеобразования в мягких тканях;

-нарушение целостности надкостницы с образованием «козырька Кодмена»;

-игольчатый периостит - «спикулы» (разрастание периоста в виде иголочек, расположенных перпендикулярно поверхности кости);

-рентгенография легких позволяет выявить макрометастазы.

2. Патогистологическое исследование опухоли. Одной из причин невозможности проведения органосохраняющей операции является неудачно проведенная биопсия с местным обсеменением опухолевыми клетками, развитием патологического перелома.

3. Гаммасцинтиграфия с Te-99- позволяет выявить другие очаги в костях, хотя повышение накопления изотопа не является специфическим. При проведении ОСГ в динамике по изменению процента накопления изотопа в очаге до - и после химиотерапии, можно достаточно точно судить об эффективности химиотерапии.

4. Компьютерная томография (КТ) очага – позволяет выявить точную локализацию опухоли, ее размеры, отношение опухоли к окружающим тканям, распространение ее на сустав, сосудисто нервный пучок. КТ легких позволяет выявить микрометастазы, не выявляемые рентгенологически, исследование не проводят, если на первом этапе лечения выполняется ампутация конечности).

5. Магнито-резонансная томография (МРТ). Наиболее точный метод контрастирования опухоли, выявляющий ее отношение к окружающим тканям, сосудисто-нервному пучку, а также позволяющий определить динамику процесса при проведении химиотерапии, ее эффективность и, соответственно, планировать объем операции. В крупнейших онкологических клиниках мира используется усовершенствованный метод – DEMRI – динамический захват контрастного вещества, определяемый при МРТ. С помощью компьютера производится количественное определение (в %) опухолевых клеток, накапливающих контраст до- и после химиотерапии, определяя гистологический ответ опухоли на лечение еще в предоперационный период.

6. Ангиография – проводится перед операцией. Этим методом выявляют свободны или нет сосуды от опухоли, что определяет объем операции. При наличии в сосудах опухолевых эмболов, проведение органосохраняющей операции невозможно.

Общие принципы лечения

Основными критериями для выработки лечебной тактики являются гистологический тип новообразования, биологические особенности опухоли (степень злокачественности), размеры, объем, локализация и распространенность опухоли.

На рисунке 1 и 2 показана рентгенологическая картина остеогенной саркомы правой малоберцовой кости и послеоперационный препарат.

кости

Рис.1 17 лет. Рис.2. Та же пациентка, макропрепарат

Рентгенограмма остеогенной

саркомы правой малоберцовой

кости

Основные принципы лечения:

Хирургическое лечение проводится при высоко-дифференцированных опухолях – хондросаркоме и фибросаркоме. Комбинированное и комплексное лечение с обязательным включением хирургического компонента проводится при остеосаркоме, злокачественной фиброзной гистиоцитоме, других низко-дифференцированных опухолях костей. Комплексное лечение предполагает применение хирургического с использованием лучевой и химиотерапии.

Хирургические операции при опухолях костей:

· Ампутации и экзартикуляции выполняются в рамках радикального лечения или с паллиативной целью при далеко зашедшем опухолевом процессе (патологический перелом, инфицирование тканей, выраженная интоксикация). Ампутации при злокачественных опухолях выполняют, как правило, за пределами пораженных костей.

· Органосохраняющие операции выполняются в рамках радикального лечения при:

1. высокодифференцированных (низкозлокачественных) новообразованиях в начальных периодах развития (хондросаркома, фибросаркома) в виде самостоятельного лечения;

2. низкодифференцированных (высокозлокачественных) новообразованиях (остеосаркома, саркома Юинга, злокачественная фиброзная гистиоцитома, недифференцированная хондросаркома и др.) в рамках комплексного лечения.

Типичные органосохраняющие операции:

1. краевая резекция;

2. сегментарная резекция кости без замещения дефекта (применяется при локализации опухолей в малоберцовой и локтевой костях, ключице, ребрах, костях кисти, стопы)

3. сегментарная резекция кости с одномоментной костной ауто-, аллопластикой или эндопротезированием (линия резекции кости должна отстоять от рентгенологически установленного края опухолевого поражения на 5–6 см);

4. экстирпация всей пораженной опухолью кости с замещением кости аллотрансплантатом (эндопротезом) или без замещения.

Противопоказания к органосохраняющим оперативным вмешательствам:

1. вовлечение в опухолевый процесс основного сосудисто-нервного пучка;

2. инфицирование тканей в зоне опухоли;

3. обширное опухолевое поражение мышц.

Лечение отдельных нозологических форм, наиболее часто встречающихся злокачественных опухолей костей.

Характерно поражение метафизов длинных трубчатых костей (рис. 3). Наиболее частая локализация (примерно 50 %) – область коленного сустава – дистальная часть бедра и проксимальная часть большеберцовой кости. Часто также поражается проксимальная часть плечевой кости и бедренной кости, и средняя треть бедренной кости. Поражение плоских костей, особенно таза в детском возрасте встречается менее чем в 10 % случаев.

Рис.3.Остеосаркома лучевой большеберцовой кости.

Лечение комплексное. 1-й этап неоадьювантная ПХТ: начинают с двух курсов химиотерапии с использованием следующих препаратов-платины, доксорубицин. Интервал между курсами 3 недели.

2-й этап хирургический: объем оперативных вмешательств – сегментарная резекция трубчатой кости с одномоментной костной ауто, аллопластикой или эндопротезированием (рис.4). При локализации резектабельных опухолей в лопатке, ребре, грудине, локтевой и малой берцовой кости, костях таза и др., выполняется экстирпация всей пораженной кости; при невозможности выполнения органосохраняющего лечения в связи с местной распространенностью опухоли и отсутствием клинического эффекта после проведения неоадъювантного лечения проводится ампутация конечности.

При развитии осложнений со стороны первичного очага (распад опухоли, кровотечение, патологические переломы с выраженным болевым синдромом) выполняется также ампутации (экзартикуляция) конечности. При стабилизации опухолевого процесса в ходе лечения возможно выполнение органосохраняющей операции на первичном очаге

Решение о хирургическом лечении отдаленных метастазов, в том числе в легких, рассматривается при излеченности первичного очага и стабилизации опухолевого процесса. При рецидиве заболевания проводится вторая линия химиотерапии, которая зависит от ранее проведенного химиотерапевтического лечения.

Рис. 4. Эндопротез дистальной части лучевой кости.

Послеоперационная лучевая терапия. Применяется у пациентов, которым не проводилась предоперационная лучевая терапия. Показания к ее проведению определяются видом оперативного вмешательства (радикальное и не радикальное) и чувствительностью опухоли к цитостатическим препаратам Градации чувствительности к химиотерапии: хорошая: ≤ 10 % жизнеспособных клеток в удаленной опухоли (3–4-я степени патоморфоза по Huvos); низкая: ≥ 10 % жизнеспособных клеток в удаленной опухоли (1-2-я степени патоморфоза по Huvos).

Лучевая терапия. На первичный опухолевый очаг в СОД 56–66 Гр, при метастазах в легких – лучевое воздействие на весь объем обоих легких (поочередно) РОД 3,3 Гр 3 раза в неделю (через день), СОД 13,2 Гр и дополнительное локальное облучение метастазов в СОД до 30 Гр.

Лечение рецидивов заболевания (хирургическое, комбинированное, комплексное) осуществляется по индивидуальным программам, в том числе с применением методов модификации. Выбор второй линии химиотерапии, зависит от ранее использованных лекарств.

Хондросаркома (рис.5)

Различают первичную и вторичную хондросаркому: последняя возникает в результате озлокачествления доброкачественных хрящевых опухолей или хрящевых дисплазий. Возниает в любом возрасте, чаще в 40–50 лет. Мужчины болеют в 1,5–2 раза чаще. Частой локализацией первичной хондросаркомы являются кости конечностей, таза, ребра.

Объем оперативного вмешательства и метод лечения больных хондросаркомой зависят от локализации опухоли, размеров очага поражения и степени злокачественности. Лечение хондросарком низкой степени злокачественности хирургическое. Основным методом лечения хондросаркомы G1-3, или светлоклеточной, является радикальное хирургическое удаление опухоли с одномоментной пластикой (по показаниям).

Рис.5. Рентгенограмма пациентки Т, 42 лет.

Хондросаркома пястных костей левой кисти.

Основные типы оперативных вмешательств при хондросаркомах низкой степени злокачественности: при локализации опухоли в трубчатых костях – сегментарная резекция кости с замещением дефекта ауто - или аллотрансплантатом, эндопротезирование; при локализации опухоли в крыле подвздошной кости, лопатке, малоберцовой, локтевой и других костях – сегментарная резекция или экстирпация кости; при наличии противопоказаний к органосохраняющему лечению выполняется ампутация или экзартикуляция конечности, иногда вместе с половиной таза или плечевого пояса.

Саркома Юинга (рис.6)

Опухоль, поражающие кости и околокостные мягкие ткани, чаще встречается у подростков и молодых людей мужского пола. Считается, что в патогенезе саркомы Юинга играет роль хромосомная мутация, а фактором, способствующим клинической манифестации опухоли является травма кости. Агрессивность течения опухоли во многом зависит от возраста больного – у подростков течение более активное, чем у взрослых. Опухоль развивается как в трубчатых, так и в плоских костях, и наиболее часто поражаемые области – это крупные кости бедра, плеча, таза, а так же ребра, лопатки и позвонки.

Гистологически саркома Юинга состоит из однотипных мелких клеток, которые при специфической окраске выглядят синими («мелких синих клеток»). К той же группе относят нейробластому, рак легких и лимфому. Общее для всех этих опухолей является то, что их клетки недифференцированы.

Рис.6 Рентгенограмма пациента Ф. 9 лет.

Саркома Юинга правой локтевой кости.

В подавляющем числе случаев опухоль начинает расти в нижней трети бедренной кости или в области коленного сустава. В связи с ее локализацией, молодые люди чаще не придают ее появлению большого значения, списывая на вероятный ушиб или незначительную травму колена. Однако боль при опухоли, в отличие от таковой при травме кости, не стихает в покое. Поэтому больные могут указывать на то, что больше замечают ее в ночное время. Болевому синдрому сопутствует умеренная температура, общая слабость и недомогание. По мере роста опухоли, появляются симптомы вовлеченности в воспалительный процесс близлежащего сустава. Мышцы над поверхностью сустава компенсаторно напряжены, предотвращая случайные движения в нем. Так же будет отмечаться покраснение кожи в проекции опухоли, увеличение местной температуры тканей и видимое расширения кожных сосудов. Частой первой диагностической догадкой в таких случаях бывает перелом кости, осложненный артритом или остеомиелитом. В случаях, когда саркома Юинга развивается в ребрах, клиника может имитировать таковую при пневмонии или плеврите – боли в грудной клетке, из-за которой больной дышит поверхностно, ограничивая объем движений реберного каркаса при дыхании. Описанная клиника обычно развивается в течение от нескольких недель до нескольких месяцев. Как можно более раннее обращение к врачу позволяет вылечить опухоль полностью без проведения калечащих процедур – без ампутаций конечностей или ее части, или удаления ребер.

Лечение. Комплексное с обязательным использованием химиотерапии и лучевой терапии. Поскольку к моменту обращения к врачу опухоль чаще всего дает метастазы лечение включает в себя неоадьювантную химиотерапию. Наряду с ней, проводят местное лечение первичного опухолевого очага - хирургическое удаление опухоли и пораженной костной ткани. Продолжительность лечения зависит от активности опухоли , степени поражения костей и наличия метастазов, однако для большинства больных курс химиотерапии занимает 6–12 месяцев и послеоперационной радиотерапии – 1–2 месяца. Вероятность полного выздоровления для опухоли без метастазирования после проведения полного курса лечение 70 %, в случаях же наличия метастазов прогноз значительно хуже.

САРКОМЫ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Cаркомы мягких тканей (СМТ) представляют собой группу относительно редких злокачественных новообразований различной локализации и гистологической структуры, объединенных общим происхождением из мезодермальных тканей. По данным различных авторов СМТ составляют 15 % всех злокачественных опухолей у детей и лишь 1–2,5 % – у взрослых. Согласно исследованиям, проведенным в M. D. Anderson Cancer Center, 5 % СМТ локализуется в области головы и шеи, 8 % – в области грудной клетки, 12 % – на верхних и 26 % – на нижних конечностях, 23 % опухолей располагается ретроперитонеально или интраабдоминально и 26 % – поражает висцеральные органы. Кроме анатомического разнообразия, СМТ характеризуются и множеством гистологических подтипов: более 28 % составляют злокачественные фиброзные гистиоцитомы, более 15 % – липосаркомы, 12 % – лейомиосаркомы, более 11 % – не классифицируемые саркомы, 10 % – синовиальные саркомы, 5–6 % – рабдомиосаркомы и злокачественные опухоли из оболочки периферических нервов, 3 % – фибросаркомы, 2 % и менее – ангиосаркомы, саркома Юинга, остеосаркома, эпителиоидная саркома, хондросаркома, светлоклеточная саркома и другие.

Классификация

Гистологическая классификация (ВОЗ, 2002)

Хрящевые опухоли

· Хондросаркома

центральная, первичная и вторичная; периферическая; недифференцированная; мезенхимальная; светлоклеточная.

Остеогенные опухоли

· Остеосаркома

Классическая, хондробластическая, фибробластическая, остеобластическая, телангиэкта-тическая, мелкоклеточная, центральная низко – злокачественная, вторичная, паростальная, периостальная, высоко-злокачественная поверхностная.

Соединительнотканные опухоли

· Фибросаркома, фиброгистиоцитарные опухоли, злокачественная фиброзная гистиоцитома, саркома Юинга/примитивная нейроэктодермальная опухоль, саркома Юинга.

Гематопоэтические опухоли

· Плазмоцитарная миелома, злокачественная лимфома, БДУ, гигантоклеточные опухоли, злокачественная гигантоклеточная опухоль.

Нотохордальные опухоли

· Хордома

Сосудистые опухоли.

· Ангиосаркома

Гладкомышечные опухоли

· Лейомиосаркома

Жировые опухоли

· Липосаркома

Разнообразные опухоли

Метастатические злокачественные опухоли.

Общеупотребимой является TNM клиническая классификация сарком мягких тканей (tumor — первичная опухоль, nodulus — регионарные лимфатические узлы, metastasis — отдаленные метастазы)
Первичная опухоль (Т)

· Тх: недостаточно данных для оценки первичной опухоли

· Т0: первичная опухоль не определяется

· Т1: опухоль до 5 см в наибольшем измерении

· Т1а поверхностно-расположенная опухоль

· Т1б глубокорасположенная опухоль

· Т2: опухоль более 5 см в наибольшем измерении

· Т2а поверхностно-расположенная опухоль

· Т2б глубокорасположенная опухоль

Регионарные лимфатические узлы (N)

· Nx: регионарные лимфоузлы не могут быть оценены

· N0: нет признаков поражения регионарных лимфоузлов

· N1: регионарные лимфоузлы поражены метастазами

Отдаленные метастазы (М)

· Мх отдаленные метастазы не могут быть оценены