Ф. И.О.

Должность для юр. лиц.

Наименование орг. для юр. лиц

Фактический адрес

Депозитарий

ПОДТВЕРЖДЕНИЕ РЕГИСТРАЦИИ ЗАЛОГА ЦЕННЫХ БУМАГ ПО СЧЕТУ ДЕПО

ОТ ДД ММ ГГГГ Номер поручения в нумерации Депозитария

Настоящим подтверждается блокирование в разделе «Ценные бумаги, блокированные …» счета депо:

номер счета депо:

депонент:

статус депонента (залогодатель/ залогодержатель):

следующих ценных бумаг:

наименование ценных бумаг:

ISIN-код:

номер госрегистрации:

номинал ценной бумаги:

валюта номинала:

количество штук:

общая сумма номинала:

место хранения:

и регистрация обременения указанных ценных бумаг залогом со следующими условиями:

залогодатель:

залогодержатель:

основание залога: договор:

_______________ от __________ № ____

вид залога: (первичный/ последующий):

право на получение сумм доходов по указанным ценным бумагам принадлежи (залогодателю/ залогодержателю):

уступка прав по договору залога без согласия залогодателя (разрешается/ не разрешается):

последующий залог без согласия залогодержателя (разрешается/ не разрешается):

залог распространяется на все ценные бумаги, получаемые залогодателем в результате корпоративны действий эмитента по указанным ценным бумагам (да/ нет):

обращение взыскания на заложенные ценные бумаги (в судебном порядке/во внесудебном порядке):

дата, начиная с которой залогодержатель вправе обратить взыскание на заложенные ценные бумаги:

«____» _______________ 20____ г

дата проведения операции:

дата возникновения залога:

основание проведения операции:

 

вознаграждение за операцию составляет

 

(валюта)

(сумма цифрами)

 

Ответственный исполнитель

_______________ ______________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М. П.