Опросник для туристов, отправляющихся в Бельгию

агентство «Де Визу»

Россия, Москва, ул. Мытная, стр.1 Тел./факс: (4

E-mail: *****@***ru www. *****

ОПРОСНИК ДЛЯ ТУРИСТОВ, ОТПРАВЛЯЮЩИХСЯ В БЕЛЬГИЮ C ___________________ по _____________________
1. Фамилия, Имя
2. Девичья фамилия (прежняя)
3. Дата рождения
4. Место рождения
5. Семейное положение
6. Домашний адрес (по прописке):
6.1 Индекс
6.2 Город, поселок
6.3 Улица
6.4 Дом, корпус, квартира
7. Домашний / мобильный телефон (с кодом города)
8. Место работы или учебы (название организации)
9. Должность
10. Полный адрес работы или учебного заведения:
10.1 Индекс
10.2 Город
10.3 Улица, дом
10.4 Рабочий действительный телефон (с кодом города)
11. Пребывание в странах Шенгенского соглашения за последние 3 года (страна, период, цель тура)
12. Были ли отказы в выдаче визы: да / нет (если да, то где, когда, в какую страну):

Обстоятельств, препятствующих выезду, не имею. Предупрежден о том, что Посольство (Консульство) вправе отказать в выдаче въездной визы без объяснения причин, без предоставления документов, а также отметок в паспорте, подтверждающих отказ в визе. Материальный ущерб, связанный с неполучением визы, несу самостоятельно.

Дата ___________________ Личная подпись туриста____________________________