Реферат на тему «Диета и статины в коррекции гиперхолестеринемии» (стр. 2 )

у каждого человека после еды пищевые жиры ­триглицериды (ТГ) в верхнем отделе тонкого кишеч­ника подвергаются эмульгированию и гидролизу по­средством липаз до н:еэстерифицированных ЖК и моноглицеридов, абсорбируемых энтероцитами. В энтероцитах происходит ресинтез ТГ и образова­ние ХМ, способных доставлять в клетки артериаль­ной стенки около 25% всего транспортируемого ХС. Метаболизм ХМ и их ремнантов в постпрандиаль­ный период, т. е. в период, следующий за приемом пи­щи, имеет большое значение в доставке компонентов пищевого жира к периферическим тканям и может существенно влиять на концентрацию и состав дру­гих липопротеидов. Нарушение постпрандиального метаболизма рем­нантов ХМ проявляется развитием атерогенной постпрандиальной ГЛП, которая различается по вы­раженности и продолжительности. Доказано, что развитие постпрандиальной (пищевой) ГЛП вносит свой вклад в развитие атеросклероза и ассоцииро­вано с прогрессированием КБС [18-21]. В течение суток большую часть времени человек находится именно в состоянии ГЛП после приема пищи, ины­ми словами, человек есть постпрандиальный суб­ъект.

Результаты исследований, проведенных в ГНИЦ ПМ, позволили сформировать понятие синдрома на­рушенной толерантности к пищевым жирам, кото­рый ассоциируется с развитием атерогенной пост­прандиальной ГЛП и характеризует низкую усвояе­мость пищевого жира у конкретного человека. [22]. В качестве теста для определения толерантности ли­пид-транспортной системы к пищевым жирам ис­пользовали стандартную пищевую жировую нагруз­ку. О низкой толерантности липид-транспортной си­стемы к пищевым жирам свидетельствует развитие следующих изменений в системе липидного транс­порта после жировой нагрузки: отсутствие благопри­ятного снижения уровня ОХС и ХС ЛПНП или даже их повышение к 6-му ч; сохранение высокой кон­центрации ТГ вплоть до 6 ч; снижение концентрации ХС ЛПВП и аполипопротеин (апо) AI через 3 и 6 ч; повышение уровня апо В и величины отношения апо В/апо AI к 3 и 6-му часам.

Оказалось, что утилизация пищевого жира орга­низмом человека генетически детерминирована фе­нотипом апо Е [23]. Так, у лиц с фенотипом апо Е4 вы­является более высокий уровень постпрандиальной липемии, что согласуется с более активной абсорб­цией жировых компонентов пищи в кишечнике при этом фенотипе Е4 по сравнению с фенотипами апо Ез и Е2. Можно полагать, что лица, имеющие фенотип апо Е 4/3 (апо Е4), предрасположены к развитию син­дрома нарушенной толерантности к пищевым жи­рам и высокочувствительны к атерогенному дей­ствию пищевых липидов.

Результаты проведенного исследования показали, что развитие синдрома нарушенной толерантности к пищевых жирам ассоциируется с гормональными нарушениями (повышение концентрации инсулина и кортизола на фоне снижения уровня тестостерона и соматотропного гормона), протромбогенными эффектами (повышение активности VII фактора коа­гуляции, концентрации фибриногена, протромбина и ингибитора тканевого активатора плазминогена типа 1, увеличение агрегационной активности тром­боцитов на фоне снижения фибринолитической ак­тивности крови и уровня антитромбина-III) и сосу­дистыми изменениями - развитие вазоконстрикции в ответ на пробу с реактивной гиперемией (манже­точную пробу) и дисфункцией эндотелия.

Ограничением потребления ХС в питании удается снизить уровень ОХС в плазме крови на 10-15%. Со­кращение потребления общего жира (с 40 до 30% об­щей калорийности рациона) или насыщенных жи­ров (до 7-10% общей калорийности питания) дает дополнительное снижение уровня ОХС в крови еще на 15-20%.

Ненасыщенные ЖК.

Ненасыщенные ЖК, содержащиеся в растительных маслах, относят к антиатеросклеротическим факто­рам питания. ω-6 ПНЖК линолевая (С 18:2) входит в состав подсолнечного, кукурузного, хлопкового ма­сел. Минимальная суточная потребность человека в линолевой кислоте составляет 2-6 г, что эквивалент­но 10-15 г подсолнечного масла (2-3 чайные лож­ки). Оптимальным считается потребление линоле­вой кислоты 6% общей калорийности питания. Пока­зано, что в странах с низким потреблением линоле­вой кислоты (4% общей калорийности питания) и низким ее содержанием в организме риск развития КБС повышен [14].

Наиболее важный представитель семейства ω-3 ПНЖК - α-линоленовая (С 18:3), источником кото­рой являются льняное, рапсовое и соевого масла, а также хлеб из муки грубого помола (с кусочками зе­рен). Линолевая и α-линоленовая ПНЖК не синтези­руются в организме человека и поэтому незаменимы ДЛЯ его роста, развития и сохранения сердечно-сосу­дистого здоровья.

ω-3 ПНЖК эйкозапентаеновая (С 20:5) и докозагек­саеновая (С 22:6) входят в состав рыбьего жира. Они не являются для человека незаменимыми и могут син­тезироваться в организме из α-линоленовой кислоты, которой для этих целей требуется от 5 до 10%. Осо­бенно богата эйкозапентаеновой и докозагексаено­вой ПНЖК морская и океаническая рыба (скумбрия, сардины, тунец лосось, макрель, сельдь, палтус и т. д.). ПНЖК существенно снижают концентрацию ТГ (в меньшей степени ОХС), уровни АД и склонность к тромбообразованию, улучшают функцию эндотелия, что сопряжено с уменьшением риска развития жиз­неопасных аритмий (фибрилляции желудочков серд­ца), КБ С, внезапной и коронарной смерти [26].

Вероятность появления КБС снижается на 11 % при потреблении рыбы 1-3 раза в месяц, на 15% при по­треблении рыбы 1 раз в неделю и на 38 % при потреб­лении рыбы 5 и более раз в неделю. Исследование в 7 странах показала, что у мужчин, употреблявших 30 г рыбы ежедневно, риск смерти от ИБС был на 50% ни­же, чем у мужчин, редко включавших ее в свой ра­цион питания [5].

Исследование GISSI Рrеvеnziоnе Trial продемон­стрировало впечатляющий эффект применения ω-3 ПНЖК из рыбьего жира для больных с недавно пере­несенным ИМ [27]. Больные (n=2835) принимали 1 г/день ω-3 ПНЖК в течение 12 мес. Общая смерт­ность, к концу года снизилась на 28% (р=0,027), риск внезапной смерти - на 47% (р=0,0136), смертность от КБС - на 28% (р=0,081) в сравнении с контроль­ной группой без вмешательства в диету.

В питание необходимо также вводить оливковое масло, содержащее в достаточном количестве антиатерогенную МНЖК – олиеновую кислоту [28]. Данная МНЖК снижает уровни ХС и ТГ крови, а также может повышать концентрацию ХС ЛПВН. Много олеиновой кислоты в оливковом (77 %) и рапсовом (58 %) масла. Растительные масла не содержат ХС, но являются высококалорийными, поскольку это 100% жир, а значит их потребление в большом количестве (более 10 % калорийности пищевого рациона) может увеличить массу тела. В связи с этим в порцию салата желательно добавить не более 1 чайной ложки масла.

Изменение жирового состава питания с заменой НЖК и трансформ ЖК на МНЖК и ПНЖК способствует снижению уровня в крови ОХС и ХС ЛПНП до 5-10 %. Это не так мало, поскольку при снижении уровня ОХС в крови до 10 %, можно ожидать уменьшения смерти от КБС на 38 %.

Таблица 2. Дозозависимые эффекты авторвастатина у пациентов с первичной ГЛП IIа и IIб типов
Доза	Изменение уровня от исходного
ОХС	ХС ЛПНП	ТГ	Апо В	ХС ЛПВП
Плацебо	4	4	10	3	-3
10 мг	-29	-39	-19	-32	6
20 мг	-33	-43	-26	-35	9
40 мг	-37	-50	-29	-42	6
80 мг	-45	-60	-37	-50	5

Диета и начало терапии статинами

Диету антиатерогенного характера в первичной профилактике КБС следует обязательно рекомендо­вать лицам с различными нарушениями липидного спектра крови (ГЛП, ДЛП), а также пациентам с уме­ренным и высоким риском развития ССЗ [29,30]. При этом чем выраженнее ГЛП, тем строже должна быть рекомендуемая диета. Для выявления скрытых (ла­тентных) нарушений в системе липидного транс­порта пациентам следует выполнять тест с пищевой стандартной жировой нагрузкой [31].

Повторно уровни липидов и липопротеидов крови желательно определять через 1 и 3 мес после моди­фикации питания. При отсутствии гипохолестерине-мического эффекта диеты или снижения величины сердечно-сосудистого риска (с высокого до умерен­ного или низкого) следует перейти к липидкорригирующей терапии и назначить препараты первого вы­бора - статины. Пациентам с общим рискам смерти от ССЗ по системе SCORE выше 10% за 10 лет чаще требуется терапия статинами.

Пациентов, достигших целевого уровня ОХС (или ХС ЛПНП) на диете, целесообразно в дальнейшем консультировать по вопросам питания: первый год -4 раза, а второй год - 2 раза. Уровень в крови ОХС и ХС ЛПНП им необходимо определять перед каждым посещением врача с целью последующего обсужде­ния возможных изменений в липидном спектре крови.

Правильности питания пациента следует уде­лять пристальное внимание. Более того, антиатеросклеротическое питание показано и практически здоровым лицам во избежание появления у них ко­ронарных ФР и поддержания идеального кардиоваскулярного здоровья.

Назначение статина в первичной и вторичной профилактике КБС - не повод к нарушению диети­ческих рекомендаций или отказа от них. Пациентам с атеросклерозом разной локализации и его клини­ческими проявлениями (ИБС, цереброваскулярная болезнь, перемежающаяся хромота и т. д.) рекоменду­ется назначать статин уже в момент постановки диаг­ноза (на 1-м визите к врачу) одновременно с более выраженной модификацией питания - большим ограничением потребления продуктов, богатых ХС, НЖК и трансизомерами ЖК У пациентов с ССЗ антиатерогенное питание должно быть обязательным компонентом всех терапевтических мероприятий и соблюдаться пациентом на протяжении всей жизни.

Аторвастатин и выбор доз.

Сегодня одним из самых мощных синтетических ингибиторов активности ключевого фермента био­синтеза ХС З-гидрокси-Зметилглютарил-коэнзим А (ГМГ-КоА)-редуктазы является аторвастатин - кис­лота, действующая как активный препарат [32]. Аторвастатин имеет низкую абсорбцию (в пределах 30%), но из-за высокой степени связывания с белка­ми (>98%) время достижения его максимальной концентрации в крови (tmax) короткое (через 1-2 ч). Прием пищи не влияет на гиполипидемическую ак­тивность аторвастатина, и его можно прини­мать в любое время дня [33]. Препарат растворяется в жире и активно метаболизируется. Его ингиби-рующий эффект в отношении ГМГ-КоА-редуктазы на 70% обусловлен активными метаболитами. В от­личие от других статинов у аторвастатина наиболь­ший (14 ч) период полувыведения, а у его метаболи­тов 20-30 ч. Аторвастатин и его метаболиты пре­имущественно выводятся печенью (98%). Поскольку заболевания почек не оказывают влияния на кон­центрацию аторвастатина в плазме, то у больных с нарушением их функции изменения дозы препара­та не требуется. Как и другие липофильные статины аторвастатин биотрансформируется в печени под действием изофермента цитохрома Р450 - CYP 3A4. Отличительной свойством аторвастатина является отсутствие его взаимодействия с циметидином и варфарином.

Аторвастатин эффективен при первичной ГХС, включая гомозиготную и гетерозиготную форму се­мейной ГХС, комбинированной ГЛП (по Фредриксо-ну Па и Пб типы), ГЛП IVтипа, первичной дисбеталипопротеидемии (по Фредриксону IIIтип ГЛП). При­менение аторвастатина в широком диапазоне доз (от 10 до 80 мг) позволяет добиться стабильной коррек­ции ГЛП и ДЛП с достижением целевых уровней ли­пидов крови, в первую очередь ХС ЛПНП, у большин­ства больных (табл. 2) [34]. Оригинальный аторваста­тин имеет внушительную базу клинических доказа­тельств, включающую в себя рандомизированные плацебо-контролируемые и сравнительные исследо­вания, в том числе по так называемой «агрессивной терапии».

Таблица 3. Дозы статинов, назначаемые больным стабильной ИБС в реальной клинической практике (российскиепрограммы )клиничес!
Статины	ATP-Survey-Russia (n=1653), 2001 г.	ПЕРСПЕКТИВА (n=2768),2010 2010 г.
Ловастатин	21,1 мг	18,6 мг
Симвастатин	14,7 мг	18,5 мг
Аторвастатин	-	14,2 мг

ХСЛПНП

Таблица 4. Стартовые дозы оригинального аторвастатина, апробированные в многоцентровых клинических исследованиях, и цели ХС ЛПНП
Состояния	Стартовая доза аторвастатина	Цель уровня ХСЛПНП	Основания для выбора дозы(исследования/рекоменд ации)
Первичная профилактика (отсутствие ИБС)
АГ без ИБС с умеренным ССР1 по системеSCORE1-4% БезИБС, но с одним выраженным фактором риска	10 мг (титрование дозы, если требует уровень ХС ЛПНП)	<3,0 ммоль/л	ASCOT-LLA [38]
<2,5 ммоль/л	Рекомендации ЕОК²
	Вторичная профилакт	профилактика
Острый коронарный синдром (нестабильная стенокардия, ИМ)	80 мг	<2,0 ммоль/л, возможно < 1,8 ммоль/л	MIRACL [39] PROVE-IT TIMI 22 [40]
После эндоваскулярного вмешательства и реконструктивных операций на сердце	80 мг	<2,0 ммоль/л, возможно < 1,8 ммоль/л	AVERT [41] рекомендации EOK/EACTS,2010[42]
	А. стартоваядозадолжнаснижать ХСЛПНПна 50%, т. е. 40 мг	<2,0 ммоль/л	ALLIANCE [43]
Стабильная ИБС	Б. при хорошей переносимости и недостижении цели ХСЛПНП увеличить дозу до 80 мг	<2,0 ммоль/л	TNT [44] IDEAL [45]
Не осложненные формы ИБС с низким уровнем ХС ЛПНП <2,0 ммоль/л	20 мг	возможнодо 1,1 ммоль/л	GREACE [46]
Подготовка к эндоваскулярному вмешательству	80 мг за 12 ч и 40 мг за 2ч до вмешательства	<2,0 ммоль/л	ARMYDA-ACS [47] ARMYDA-RECAP-TURE [48]
ПослеТИА3иишемическогомозгового инсульта (и при ИБС, и без ИБС)	80 мг	<2,0 ммоль/л, возможно < 1,8 ммоль/л	SPARCL рекомендации ААС, 2008
После ТИАЗ и ишемического мозгового инсульта (и при ИБС, и без ИБС)	80 мг	<2,0 ммоль/л, возможно <1,8 ммоль/л	SPARCL рекомендации ААС, 2008
Примечание. 'ССР - сердечнососудистый риск; 2ЕОК – европейское общество кардиологов; 3ТИА – транзиторная ишемическая атака

Главный вопрос, который требует немедленного ответа: как правильно выбрать дозу статина для конкретного пациента? Данные ряда российских программ, выполняемых в реальной клинической практике, указывают на назначение, например, паци­ентам с ИБС неадекватных доз статинов в течение 10-летнего периода (табл. 3) [35, 36]. И как следствие вы­сокие средние уровни атерогенных липидов и липопротеидов: в исследовании ПЕРСПЕКТИВА ОХС - 5,6 ммоль/л, ХС ЛПНП - 3,6 ммоль/л и ТГ - 1,74 ммоль/л. Количество пациентов с ИБС, достигающих целевых уровней липидов на терапии «неработающи­ми» дозами статинов, оказывается ничтожно малым: уровень ОХС <4,5 ммоль/л определялся у 17,2% паци­ентов, ХС ЛПНП <2,5 ммоль/л - у 21,5% пациентов и ХС ЛПНП <1,8 ммоль/л - только у 3,9% пациентов.