Журнал регистрации больных, нуждающихся в контактных линзах, и больных, которым линзы выданы

Приложение 21

к приказу Минздрава СССР

от 01.01.01 г. N 984

───────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────

│ Код формы по ОКУД │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

│ Код учреждения по ОКПО │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

└─────────────────────────────────────────────────

──────────────────────────────────┬───────────┬──────────────────────────

Министерство здравоохранения СССР │ │ Медицинская документация

───────────────────────────────── │ │ Форма N 137/у

Наименование учреждения │ │Утверждена Минздравом СССР

──────────────────────────────────┴───────────┴──────────────────────────

Журнал
регистрации больных, нуждающихся в контактных линзах,
и больных, которым линзы выданы

Начат "..."...........19 г. Окончен "..."...........19 г.

─────────────────────────────────────────────────────────────────────────

Страницы формы N 137/у

┌────┬───────┬────────┬───────┬─────────┬─────┬─────────────┬─────────┐

│ NN │Дата │Фамилия,│Возраст│Профессия│Адрес│N медицинской│ Диагноз │

│ пп │взятия │имя, от-│ │ │ │карты амбула-│ │

│ │на │чество │ │ │ │торного боль-│ │

│ │очередь│больного│ │ │ │ного │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼───────┼────────┼───────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 4 │ 6 │ 7 │ 8 │

└────┴───────┴────────┴───────┴─────────┴─────┴─────────────┴─────────┘

┌────┬───────┬────────────┬────────────┬─────────┬──────────┬────────┐

│ NN │Дата │Показания │Дата вызова │Дата явки│Первичный,│Дата из-│

│ пп │взятия │к назначению│больного на │больного │повторный │готовле-│

│ │на │линз (меди - │подбор линз │для под - │ │ния линз│

│ │очередь│цинские, │ │бора линз│ │ │

│ │ │профессио - │ │ │ │ │

│ │ │нальные) │ │ │ │ │

├────┼───────┼────────────┼────────────┼─────────┼──────────┼────────┤

│ 1 │ 2 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │

└────┴───────┴────────────┴────────────┴─────────┴──────────┴────────┘

┌────┬───────┬─────────────┬──────┬────────┬────────┬──────────┐

│ NN │Дата │Виды изготов-│Дата │Фамилия,│Фамилия,│Примечания│

│ пп │взятия │ленных линз │выдачи│имя, │имя, │ │

│ │на │(жесткие, │линз │отчество│отчество│ │

│ │очередь│мягкие, ука - │ │врача │оптика │ │

│ │ │зать количес-│ │ │ │ │

│ │ │тво) │ │ │ │ │

├────┼───────┼─────────────┼──────┼────────┼────────┼──────────┤

│ 1 │ 2 │ 14 │ 15 │ 16 │ 17 │ 18 │

└────┴───────┴─────────────┴──────┴────────┴────────┴──────────┘