На правах рукописи
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЭЗОФАГОГАСТРОСКОПИИ И РЕНТГЕНОГРАФИИ ПРИ ДИАГНОСТИКЕ ИНОРОДНЫХ ТЕЛ В ВЕРХНИХ ОТДЕЛАХ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА У МЕЛКИХ ДОМАШНИХ ЖИВОТНЫХ
06.02.01 – диагностика болезней и терапия животных, патология, онкология и морфология животных
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата ветеринарных наук
Москва - 2012
Работа выполнена на кафедре «Незаразные болезни» ФГБОУ ВПО «Московский государственный университет пищевых производств», Министерства образования и науки РФ
Научный руководитель:
доктор ветеринарных наук, профессор
кафедры «Незаразные болезни» ФГБОУ ВПО
«Московский государственный университет
пищевых производств»
Официальные оппоненты:
доктор ветеринарных наук, профессор
кафедры «Хирургия, акушерство и ОВД»
ФГБОУ ВПО «Ульяновская
государственная сельскохозяйственная
академия имени »
кандидат ветеринарных наук, доцент
кафедры «Анатомии, гистологии и
ФГБОУ ВПО «Российский университет
дружбы народов»
Ведущая организация: ФГБОУ ВПО «Московская государственная академия ветеринарной медицины и биотехнологии имени »
Защита состоится 26 декабря 2012 г. в 16:00 на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 212.148.09 при ФГБОУ ВПО «Московский государственный университет пищевых производств», , конференц-зал.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБОУ ВПО «Московский государственный университет пищевых производств».
Автореферат разослан 26 ноября 2012 года
Автореферат размещен на официальном сайте Министерства образования и науки РФ http://vak.ed.ru/ 26 ноября 2012 года
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор ветеринарных наук, профессор
1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. С давних времен врачи старались добиться эвакуации инородного тела естественным путем и с минимальной травматизацией пищеварительного тракта. Для извлечения инородных тел из пищевода широко применяли операцию наружного сечения пищевода, впервые с благоприятным исходом произведенную в 1738 г врачами Goursauld и Rolland. В 19 веке были изобретены и широко использовались корзиночка Греффе и инструмент Фергюссона, однако, методы слепого удаления инородных тел из пищеварительного тракта, особенно из пищевода, сопровождались очень высоким процентом летальности и к началу 20 века были практически полностью оставлены. С началом применения рентгеновских лучей, появились новые возможности для диагностики и лечения инородных тел.
В настоящее время травматизм инородными телами у мелких домашних животных составляет 10-15% от общего числа заболеваний желудочно-кишечного тракта (, , 2006) и при отсутствии своевременной диагностики специфическое лечение оказывается малоэффективным, а прогноз неблагоприятным. Причина диагностических ошибок состоит в схожести начальных клинических проявлений наличия инородных тел с гастритом, гастродуоденитом, эзофагитом, панкреатитом (, , 2005). Кроме того, при поведении рентгенографии зачастую очень сложно подтвердить наличие инородного тела, особенно если оно небольшого размера и не обладает ярко выраженными рентгеноконтрастными свойствами (, , 1993). Рентгенодиагностика с контрастированием связана не только с длительными временными затратами, но и необходимостью неоднократной правильной укладки животного для получения качественных и информативных снимков. Во время таких манипуляций увеличивается риск возникновения перфорации стенки пищеварительного тракта, поэтому диагностика наличия инородных тел в верхних отделах пищеварительного тракта, должна проводиться с минимальным физическим воздействием на животное ( К, 1977).
В связи с этим, изучение преимуществ эзофагогастроскопии как метода диагностики, способа эвакуации инородных тел из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, а также оценка объективности состояния слизистой оболочки при травматизме, является весьма актуальной задачей ветеринарной практики.
Цель и задачи исследования. Целью нашей работы явилось изучение проведение сравнительной характеристики эзофагогастроскопии и рентгенографии при диагностике инородных тел в верхних отделах пищеварительного тракта у мелких домашних животных.
Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:
1. Обобщить алгоритм проведения диагностических мероприятий при подозрении на наличие инородных тел в верхних отделах желудочно-кишечного тракта.
2. Провести сравнительную характеристику проведения эзофагогастроскопии и рентгенографии при подозрении на наличие инородных тел.
3. Показать информативность эзофагогастроскопии как метода диагностического исследования при оценке слизистой оболочки после извлечения инородных тел из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
4. Определить факторы риска для проведения эзофагогастроскопии при подозрении на наличие инородного тела в верхних отделах желудочно-кишечного тракта.
5. Определить экономическую эффективность эзофагогастроскопии в сравнении с лапаротомии или торакотомии при извлечении инородного тела из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта.
Научная новизна работы. Проведены сравнительные исследования эзофагогастроскопии и рентгенографии для выявления инородных тела в верхних отделах желудочно-кишечного тракта. Обобщены данные по методике проведения эзофагогастроскопии при инородных телах в желудочно-кишечном тракте и составлен алгоритм работы врача с учетом возможных факторов риска. Показана информативность эзофагогастроскопии как метода диагностического исследования при оценке слизистой оболочки после извлечения инородного тела.
Научно-практическая значимость. Показана высокая информативность эзофагогастроскопии при диагностике инородных тел в верхних отделах желудочно-кишечного тракта и оценке состояния слизистой оболочки после их извлечения. Определены факторы риска при использовании эзофагогастроскопии, что дает возможность уменьшить количество осложнений при оперативных вмешательствах с целью извлечения инородного тела. Определена лечебная и экономическая эффективность эзофагогастроскопии, что позволяет рекомендовать метод для широкой клинической практики.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Эндоскопическое исследование животных для выявления инородных тел в верхних отделах желудочно-кишечного тракта является высокоинформативным методом исследования и имеет ряд преимуществ перед рентгенографией.
2. Эзофагогастроскопия позволяет оценить состояние слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта после излечения инородных тел, что позволяет определить сроки послеоперационного периода восстановления животного.
3. Определение факторов риска перед использованием ЭФГС дает возможность уменьшить количество осложнений при извлечении инородных тел из верхних отделов пищеварительного тракта.
4. Высокая лечебная и экономическая эффективность эзофагогастроскопии позволяет снизить необходимость проведения торакотомии и лапаротомии с целью извлечения инородного тела и сокращает сроки послеоперационного лечения животных.
Апробация работы. Результаты диссертационной работы доложены на:
– заседании кафедры незаразных болезней ФГОУ ВПО МГУПБ 2009г.;
– научно-практическая конференция «Актуальные вопросы ветеринарии» Хакасского ГАУ (Абакан, 2012);
– международной научной конференции «Стратегия естественнонаучного образования» Российской Академии Естествознания (Барселона, 2012);
– Х Международной научной конференции студентов и молодых ученых «Живые системы и биологическая безопасность населения» (Москва, 2012).
Внедрение результатов исследования. Результаты исследований внедрены в практическую работу ветеринарных клиниках «Центр» (г. Москва) и «Эндовет» (г. Курган), а также в учебный процесс и научно-исследовательскую работу кафедры незаразных болезней по курсу общей и частной хирургии ФГБОУ ВПО «Московский государственный университет пищевых производств, кафедры ветеринарной хирургии ФГБОУ ВПО «Московская государственная академия ветеринарной медицины и биотехнологии имени ».
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 4 научные работы, в том числе в изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов по кандидатским диссертациям.
Личный вклад автора. Представленная диссертационная работа является результатом четырехлетних научных исследований аспиранта. Основная экспериментальная часть исследований выполнена автором лично. Во всех совместных публикациях личный вклад автора составляет не менее 80%.
Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из общей характеристики работы, обзора литературы, собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических предложений, списка литературы, приложений. Работа изложена на 124 страницах компьютерного набора, иллюстрирована 8 таблицами и 30 рисунками. Список литературы включает 152 источника, в том числе 63 иностранных авторов.
2. СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Материалы и методы исследований
Работа выполнялась с 2008 по 2012 годы на кафедре «Незаразные болезни» ФГБОУ ВПО «Московского государственного университета пищевых производств», в ветеринарных клиниках «Центр» (г. Москва) и «Эндовет» (г. Курган).
Всего в исследованиях был использован материал, полученный от 58 животных. В 32 случаях (55%) заболевшими животными были собаки и в 26 случаях (45%) – кошки. Наличие инородного тела в верхних отделах желудочно-кишечного тракта было подтверждено у 42 животных (72,4 %), из них%) – собаки,%) – кошки.
Возраст животных составил от 3 месяцев до 13 лет, средний возраст - 5,03 лет ± 0,41 (0,41 – выборочное стандартное отклонение). Животные содержались в условиях городских квартир, а в послеоперационный период в стационаре. В рацион животных входили готовые сухие и консервированные корма. Воду животные получали вволю. Все животные были вакцинированны и дегельминтизированы.
Мониторинг проводили путем сбора анамнеза и ведения амбулаторных журналов.
Клинический статус животного определяли по общепринятым в ветеринарной медицине методикам (, , 1969; с соавт., 1985).
У всех приведенных на прием в клинику животных проводили исследования морфологического и биохимического состава крови.
После физикального осмотра переходили к инструментальным методам обследования. Производили общий клинический анализ крови, включающий определение гемоглобина, гематокрита, количества лейкоцитов, эритроцитов и эритроцитарные индексы: средний объем клетки, средний клеточный гемоглобин и среднюю клеточную концентрацию гемоглобина. Общеклинический анализ крови выполняли с помощью автоматизированного счетчика IDEXX ProCyte DxTM.
Подсчет эритроцитов, лейкоцитов, содержание гемоглобина в общеклиническом анализе крови, наряду с клинической симптоматикой позволял судить о наличии возможных осложнений, связанных с пребыванием инородного тела в пищеварительном тракте, таких как: острого воспалительного процесса, сопровождающегося лейкоцитозом; анемией, развившейся вследствие посттравматического кровотечения.
Кровь для исследования морфологического состава брали из подкожной вены предплечья в пробирки с антикоагулянтом.
Биохимический анализ крови проводился на анализаторе SAPPHIRE 400. В сыворотке крови определяли содержание общего белка, альбуминов, общего и прямого билирубина, мочевины, креатинина, глюкозы, щелочной фосфатазы, амилазы, гамма-глутаминтрансферазы, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, калия, кальция, фосфора, магния, натрия и хлора.
Кровь для получения сыворотки брали из подкожной вены предплечья в сухие пробирки.
Морфологические исследования проводились на участках, взятых с поверхности слизистой оболочки исследуемых отделов желудочно-кишечного тракта с использованием электронно-микроскопического метода исследования тканей. Для этого фрагменты ткани фиксировали в 2,5%-ном растворе глютара с постфиксацией в 1%-ном оксиде осмия. Затем материал проводили по общепринятой методике. Предварительно полученные полутонкие срезы окрашивали трехцветной окраской – метиленовым синим, азур-2 и основным фуксином. Ультратонкие срезы контрастировали уранилацетатом и цитратом свинца по E. Reynolds. Ультратонкие срезы готовили на ультратоме Райхерт и просматривали на электронном микроскопе.
Рентгенологические исследования применялись нами у всех животных, обратившихся в клинику с подозрением на инородное тело в верхних отделах пищеварительного тракта и проводились на рентгеновском аппарате АРR-VET.
Для выполнения диагностической и лечебной эндоскопии при инородных телах верхних отделов пищеварительного тракта мы применяли фиброволоконные эндоскопы фирмы Olimpus. Применение жестких эндоскопов мы считаем нецелесообразным, так как это технически сложно, отмечается повышенный риск возникновения ятрогенных перфораций при удалении инородных тел из нижних отделов пищевода, кроме того, возможность проведения различных манипуляций в пищеводе с помощью ригидного эндоскопа ограничена. Для диагностики инородных тел мы использовали фиброскоп Olimpus с наименьшим наружным диаметром 10мм и торцевым расположением оптики.
Оперативное вмешательство проводили под общим наркозом, для чего применяли Zoletil + Xyla строго в количестве, указанном в аннотации к препаратам, премедикацию – атропин, димедрол. Подготовку животных и хирургов к операции выполняли по общепринятым в хирургии методам.
Статистическая обработка результатов выполнена с помощью программы MedCalc для Windows, версия 11.1.1 (MedCalc Software, Mariakerke, Belgium).
2.3.1.Алгоритм проведения диагностических мероприятий при подозрении на наличие инородных тел в верхних отделах желудочно-кишечного тракта
Диагностика инородных тел, а особенно их локализации, является сложной задачей. Среди множества симптомов часто встречается боль, регургитация, рвота, гиперсаливация и др. Между тем, данные симптомы не дают четкого представления о наличии инородного тела и каких-либо осложнений в пищеварительном тракте, так как они могут быть связаны с органной недостаточностью, а специфических симптомов инородных тел в желудочно-кишечном тракте не существует.
При физикальном обследовании животных оценивали габитус, цвет слизистых оболочек, состояние шерсти и кожного покрова, температуру тела. Осматривали ротовую полость, проводили пальпацию шеи и органов брюшной полости.
Поскольку пальпаторное обследование животных на предмет инородных тел должно проводиться крайне осторожно, особенно при острых инородных телах, чтобы данной манипуляцией не спровоцировать перфорацию полого органа, тщательный сбор анамнеза играет важную роль в определении наличия инородного тела. Поэтому пальпация должна быть направлена прежде всего на выяснение наличия симптомов раздражения брюшины, которые свидетельствуют о развитии осложнений.
Сведения о наличии инородного тела в пищеварительном тракте получают в основном при рентгеновском исследовании. Этот метод прост и информативен. В наших исследованиях рентгенографию проводили на цифровом рентгеновском аппарате АРR-VET.
Рентгенологический метод применялся у всех животных, поступивших с подозрением на инородное тело в верхних отделах пищеварительного тракта.
Ценность рентгенологического исследования заключается в простоте проведения данного метода и его высокой информативности. Однако не всегда можно получить достаточно сведений о точном наличии инородных тел, их количестве, точной локализации, размерах и конфигурации, а также правильно интерпретировать характер изменений со стороны слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. В наших исследованиях после проведения рентгенографии у всех исследуемых животных мы применяли более информативный метод при подозрении на наличие инородного тела в верхних отделах пищеварительного тракта – эзофагогастроскопию с помощью эндоскопа модели Olimpus GIF Q 30 с наружным диаметром 10мм.
Морфологические исследования проводились на участках, взятых в местах травматизации слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта инородными телами. Забор биопсийного материала выполняли в процессе проведения эзофагогастроскопии при помощи захватывающих щипцов типа «крокодил». Полученные фрагменты ткани фиксировали в 10 %-ном растворе нейтрального формалина и жидкости Карнуа, после чего проводили через батарею спиртов возрастающей крепости и заливали в парафин. Срезы толщиной 5 – 6 мкм окрашивали гематоксилином Майера – эозином. Световую микроскопию осуществляли при помощи микроскопа Micros MSD 500 (Австрия), оснащенного цифровой камерой.
Исследования проводили в лаборатории ветеринарной клиники «Центр».
2.2. Результаты исследований
2.2.1. Гематологические показатели крови животных с наличием инородного тела в пищеварительном тракте
У животных, поступивших на прием в течение первых двух-трех суток с момента заглатывания инородного тела, отклонений от общеклинического анализа крови не наблюдалось (табл. 1). Изменения в общеклиническом анализе крови прослеживались при нахождении инородного тела в пищеварительном тракте от трех суток и более. Проявлялись они в виде повышения уровня лейкоцитов, что свидетельствовало о воспалительном процессе в желудочно-кишечном тракте (табл. 2).
Таблица 1
Показатели общеклинического анализа крови у животных с нахождением инородного тела в пищеварительном тракте менее трех суток (n=22)
Вид животного | Лейкоциты (109/л) собака: N = 6,0 – 12,0 кошка: N = 5,5 – 18,5 | Эритроциты (1012/л) собака: N = 5,6 – 8,0 кошка: N = 5,3 – 10,0 | Гемоглобин (г/л) собака: N = 120 – 180 кошка: N = 80 – 150 | Гематокрит (%) собака: N = 37 – 55 кошка: N = 26 – 48 |
Собака | 9,35 ± 0,39 | 7,11 ± 0,24 | 152,70 ± 4,47 | 45,64 ± 1,40 |
Кошка | 10,8 ± 2,0 | 7,44 ± 0,80 | 112,0 ± 13,5 | 38,8 ± 2,8 |
Р<0,05 – разница достоверна в сравнении с исходными значениями
Таблица 2
Показатели общеклинического анализа крови у животных с нахождением инородного тела в пищеварительном тракте более трех суток (n=20)
Вид животного | Лейкоциты (109/л) собака: N = 6,0 – 12,0 кошка: N = 5,5 – 18,5 | Эритроциты (1012/л) собака: N = 5,6 – 8,0 кошка: N = 5,3 – 10,0 | Гемоглобин (г/л) собака: N = 120 – 180 кошка: N = 80 – 150 | Гематокрит (%) собака: N = 37 – 55 кошка: N = 26 – 48 |
Собака | 18,91 ± 1,15 | 6,80 ± 0,19 | 152,33 ± 4,97 | 46,33 ± 1,87 |
Кошка | 27,5 ± 1,8 | 9,02 ± 0,20 | 123,37 ± 6,37 | 37,12 ± 2,10 |
Р<0,05 – разница достоверна в сравнении с исходными значениями
Биохимическое исследования крови при неосложненных случаях нахождения инородных тел в верхних отделах пищеварительного тракта не является специфичными. Однако у животных с наличием инородного тела более трех суток, наблюдалось повышение содержания щелочной фосфатазы и аланинаминотрансферазы в сыворотке крови (табл. 3).
Таблица 3
Показатели биохимического анализа крови у животных с нахождением инородного тела в пищеварительном тракте (n=42), МЕ/л
Вид животного | Показатели крови у животных с нахождением инородного тела в пищеварительном тракте менее 3-х суток | Показатели крови у животных с нахождением инородного тела в пищеварительном тракте более 3-х суток | ||
АЛТ собака: N = 0 - 42 кошка: N = 0 - 29 | ЩФ собака: N = 0 - 70 кошка: N = 0 - 55 | АЛТ собака: N = 0 - 42 кошка: N = 0 – 29 | ЩФ собака: N = 0 – 70 кошка: N = 0 – 55 | |
Собака | 30,05±2,62 | 46,70±3,21 | 71,66±5,17 | 106,83±8,03 |
Кошка | 18,60±1,88 | 43,0±2,8 | 63,62±5,70 | 106,12±10,39 |
Р<0,05 – разница достоверна в сравнении с исходными значениями
С целью подтверждения наличия или отсутствия у животных инородного тела в верхнем отделе пищеварительного тракта мы использовали обзорную рентгенографию грудной или брюшной полостей в 58 случаях (100%).
При подозрении на инородное тело шейного отдела пищевода животному проводили обзорную рентгенограмму шейного отдела пищевода в боковой и вентродорсальной проекциях. Правильная укладка крайне важна для правильной интерпретации рентгеновских снимков.
Боковая проекция – животное укладывали в правом боком положении, с тазовыми конечностями, вытянутыми назад. Передним ориентиром служили три межреберных пространства впереди мечевидного отростка, а задним – большой вертел бедренной кости. Чтобы сохранить положение грудной кости и остистых отростков в плоскости, параллельно столу, использовали подкладывающий материал. Экспозицию проводили во время максимального выдоха.
Вентродорсальная проекция – животное укладывали в положении на спине, с тазовыми конечностями, вытянутыми назад. Передним ориентиром служили три межреберных пространства впереди мечевидного отростка, а задним – большой вертел бедренной кости. Животное укладывали так, чтобы грудная кость и позвонки накладывались в плоскости, перпендикулярно столу. Экспозицию проводили во время максимального выдоха.
При подозрении на инородное тело грудного отдела пищевода выполняли обзорную рентгенограмму как шейного отдела пищевода, так и грудной клетки, так как по клиническим признакам не всегда можно определить место положения инородного тела. При подозрении на инородное тело желудка выполняли обзорную рентгенографию брюшной полости. Рентгеноконтрастные методы исследования выполняли с водорастворимым контрастом типа бария сульфат или урографин – при подозрении на обтурацию просвета пищевода и его перфорацию.
Задержка контрастного вещества в виде «помарки» или затека контрастного вещества за контур пищевода свидетельствовали о повреждении слизистой оболочки пищевода.
При частичной непроходимости пищевода контрастное вещество, обтекая поверхность инородного тела, позволяло получить представление о его форме и размерах. При подозрении на инородное тело в желудке выполняли обзорную рентгенограмму брюшной полости. Рентгенопозитивные инородные тела на рентгенограммах имели вид интенсивного теневого изображения проглоченного предмета, смещающегося при перемене положения или пальпации.
Рентгенонегативные инородные тела имели вид единичных или множественных дефектов наполнения, повторяющих конфигурацию предмета, однако, это было возможно лишь при больших инородных телах. Мелкие рентгенонегативные инородные тела трудно диагностировались при рентгенологическом исследовании. В таких случаях рентгенологический метод исследования применялся нами также в качестве контрольного после удаления инородного тела из верхних отделов пищеварительного тракта с помощью эзофагогастроскопии. Целью данного метода было выявление признаков предполагаемого осложнения после проведения эзофагогастроскопии, особенно, если происходило извлечение инородного тела, внедренного в стенку полого органа, острого инородного тела или множественных инородных тел.
При подозрении на инородное тело в верхнем отделе пищеварительного тракта:
- выполнено обзорных рентгенограмм 58;
- выявлено 8 рентгеноконтрастных инородных тел (игла, кольцо и др.);
- выявлено 10 слабоконтрастных инородных тел (мясные кости, линолеум и др.);
- рентгеноконтрастных исследований с водорастворимым контрастом – 10, при этом выявлено слабоконтрастных инородных тел – 7.
Процент выявленных инородных тел составил 43.1% от общего количества исследований. Процент ложноположительных исследований составил 23.6% от числа исследований.
Рентгенография – ценный диагностический метод исследования, однако, он не является абсолютным. Большинство инородных тел малоконтрастны и могут остаться незамеченными или вообще находиться за пределами разрешения при использовании рутинных методов.
В ротоглотке инородные тела иногда перекрываются костями черепа. Ошибочно за инородные тела верхних отделов пищевода могут быть приняты различные образования, в частности хрящи гортани с очагами обызвествления. Таким образом, отрицательные рентгенологические данные у животных с подозрением на инородное тело верхних отделов пищеварительного тракта не являлись поводом для отказа от дальнейшего обследования животного.
Благодаря активной эндоскопической тактике, нам удалось подтвердить наличие инородного тела в верхнем отделе пищеварительного тракта и в 40 случаях (95,2 %) извлечь его без оперативного метода. Лишь в 2-х случаях (4,8 %) нам пришлось применить хирургическое вмешательство в связи с невозможностью извлечения инородного тела эндоскопически.
Показаниями к эндоскопическому удалению инородного тела из верхних отделов пищеварительного тракта в наших исследованиях были:
1. Инородные тела неорганического происхождения, расположенные свободно в просвете верхних отделов пищеварительного тракта, имеющие как крупные так и мелкие размеры (иглы, обломки палок, куски игрушек и др.).
2. Инородные тела органического происхождения (мясные, рыбьи кости), имеющие острые концы и свободно лежащие в просвете пищеварительного тракта.
3. Инородные тела органического и неорганического происхождения внедренные в стенку пищевода или желудка.
4. Инородные тела, застрявшие в области патологических или физиологических сужений (пищевые завалы).
5. Инородные тела, вызвавшие перфорацию пищевода (как часть оперативного лечения в условиях операционной и интубационного наркоза, при условии сохранения в просвете пищевода инородного тела, вызвавшего перфорацию).
6. Подозрение на наличие инородного тела верхних отделов
пищеварительного тракта при отрицательных данных рентгенологического исследования.
Факторами риска к эндоскопическому методу явилось крайне тяжелое состояние животного, связанное с сопутствующей патологией, когда проведение эндоскопического исследования не только нецелесообразно, но и может ухудшить состояние животного (в наших исследованиях одно животное или 1,7%). Эндоскопический метод также противопоказан, если инородное тело не удается извлечь под наркозом и дальнейшие попытки увеличивают травму пищеварительного тракта или в случае возникновения обильного кровотечения (в наших исследованиях два животных или 3,4%).
В настоящее время эндоскопический метод является ведущим, так как его в любой момент можно применять как лечебный. Опыт эндоскопического исследования показывает, что чем раньше предпринято исследование, тем оно эффективнее, так как мелкие острые предметы могут внедриться в слизистую оболочку и полностью погрузиться в нее при усилении перистальтики, рвотных движениях и т. д.
Все животные, поступившие с подозрением на инородное тело верхних отделов пищеварительного тракта расценивались нами как экстренные, требующие неотложной эндоскопической или хирургической помощи.
Эзофагогастроскопия проводилась в условиях общей анестезии. При обезболивании перед эндоскопическим исследованием обязательно учитывалось общеклиническое состояние животного, его возраст. В каждом конкретном случае вопрос решался индивидуально.
Перед введением животного в состояние наркоза, проводили премедикацию. Она включала в себя: атропин 0.1% в дозе 0.05мг/кг, антибиотик широкого спектра действия, преднизолон – 1мг/кг. Премедикация была направлена на подавление функции пищеварительных желез, снижение моторики органов и снижение риска развития аллергической реакции. В послеоперационный период применяли перфторан с целью улучшения гомеостаза.
2.2.2. Методика проведения эзофагогастроскопии
При проведении эзофагогастроскопии животное фиксировали дорсально или латерально. Челюсти обязательно фиксировали зевником во избежание повреждения аппаратуры. Затем животное интубировали во избежание вдыхания пищевых масс при проведении эзофагогастроскопии. Голову животного запрокидывали несколько назад, чтобы максимально расслабились мышцы шеи, а гортань несколько отодвигалась и не препятствовала проведению эндоскопа в пищевод. При введении эндоскопа в ротовую полость помещали его на середину языка. Эндоскоп вводили под контролем зрения.
С помощью рычагов управления дистальный конец эндоскопа слегка изгибали вниз и в таком положении вводили по средней линии в рот и проводили по корню языка. Обойдя гортань, разгибали эндоскоп и подводили его ко входу в пищевод. Затем проводили нагнетание воздуха и с глотательным движением аппарат осторожно проводили вглубь пищевода. Обращали внимание на перистальтику пищевода, цвет слизистой оболочки, наличие экссудата, кровоточивость, эрозий, язв пищевода. В норме просвет пищевода имеет щелевидную форму, во время эндоскопического исследования при раздувании воздухом стенки пищевода расправляются, а просвет его зияет. Затем проводили эндоскоп в дистальную часть пищевода к кардиальному сфинктеру, осторожно проходя его. Оценивали состояние Z-линии – гиперемию, отечность, выраженность линии. Затем проходили в желудок, нагнетая воздух в желудок. Проводили G-маневр, осматривали кардиальный сфинктер. После наполнения желудка воздухом начинали осмотр всех частей желудка – дно, кардию, тело, антрум желудка. Оценивали состояние слизистой оболочки, наличие инородных тел, гиперемии слизистой оболочки, изъязвлений, эрозий слизистой желудка.
Преимущества эндоскопического метода исследования заключались в малой травматичности, четкой визуализации инородного тела (форма, размер, расположение), отсутствии лучевой нагрузки и возможности одновременного проведения лечебной манипуляции – извлечения инородного тела.
Всего за изучаемый период было осмотрено 58 животных (100 %), поступивших с подозрением на инородное тело верхних отделов пищеварительного тракта.
Количество животных с выявленными инородными телами составило 42 головы. У 16 пациентов диагноз инородного тела не подтвердился.
2.2.3. Гистоморфологическая картина слизистой оболочки после извлечения инородного тела
Гистологическая картина препаратов представлена маленькими фрагментами слизистой пищевода и желудка. Поверхностный эпителий незначительно гиперплазирован, с единичным небольшим участком изъязвления. В подэпителиальной ткани наблюдается незначительный отек и слабая инфильтрация нейтрофильными лейкоцитами и лимфоцитами. Собственная пластинка стенки желудка сильно инфильтрирована смешанными клетками. Это в основном лимфоциты и плазматические клетки, однако отмечены также заметные скопления нейтрофилов, обычно ближе к поверхности.
3. Экономическая эффективность проведения эзофагогастроскопии
Проблема экономической оценки эффективности лечения является одной из важных проблем ветеринарной практике. Необходимость экономического анализа эффективности определяется несколькими причинами. Во-первых, быстрыми темпами роста стоимости лечения наиболее распространенных заболеваний и общим удорожанием услуг. Во-вторых, появлением альтернативных методов лечения одного и того же заболевания, при выборе которых приходится учитывать не только их клиническую эффективность, но и стоимость. И наконец, в-третьих, отставанием возможностей финансирования высокотехнологичных и дорогостоящих методов лечения (, 2001). Существование альтернативных подходов к диагностике и лечению заболеваний ставит проблему выбора наиболее эффективного. Однако высокая клиническая эффективность может сопровождаться высокими финансовыми затратами. В связи с этим, исследования, посвященные экономической оценке эффективности различных методов лечения, являются актуальными. При этом экономически эффективным считается то вмешательство, которое:
а) требует меньше денежных средств, но при этом, по меньшей мере, является таким же эффективным;
б) является более эффективным, но более дорогим, и его дополнительные преимущества оправдывают дополнительные затраты;
в) является менее эффективным, но менее дорогим, при этом дополнительные преимущества конкурирующего вмешательства не оправдывают дополнительных затрат (O'BrienВ, 1995; DoubiletP., WeinsteinM.C., McNeilB.J., 1986).
Таблица 4
Структура затрат на лечение
Статья расходов | Лапоротомия Стоимость (руб.) | Торакотомия Стоимость (руб.) | Эзофагогастроскопия Стоимость (руб.) |
(% от общих затрат) | |||
Госпитализация | 3,5) | 3,5) | 1600 (9,4) |
Амбулаторное наблюдение | 2000 (9,7) | 2000 (7,8) | 1000 (5,9) |
Обследование | 3,1) | 3,4) | 3,2) |
Медикаментозное лечение | 1500 (7,3) | 1500 (5,9) | 500 (2,9) |
Хирургическое лечение | 10,4) | 15,4) | 10,6) |
Всего | 20,0) | 25,0) | 17,0) |
Исследование убедительно продемонстрировало экономические преимущества эзофагогастроскопии перед лапоро - и торакотомией, при которых основные расходы приходятся на послеоперационное восстановление животных, что составляет 32,5% и 26,2% соответственно, по сравнению с эзофагогастроскопией, при которой этот показатель составил 18,2% (табл. 4).
ВЫВОДЫ
1. Эндоскопическое исследование животных для выявления инородных тел в верхних отделах желудочно-кишечного тракта является более информативным методом, чем рентгенография, при которой процент выявленных инородных тел составил 43,1% от общего количества исследований, а процент ложноположительных исследований составил 23,6% от числа исследований. Тогда как эндоскопический метод подтвердил наличие инородных тел в 95,2%, а процент ложноположительных исследований составил 4,8%.
2. Оценка состояния слизистой оболочки после извлечения инородного тела из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта производится при эзофагогастроскопии одномоментно как визуально, так и по результатам исследования биопсийного материала, что позволяет определить сроки послеоперационного периода восстановления животного.
3. Установлено, что факторами риска при эзофагогастроскопии является терминальное состояние животного, связанное с сопутствующей патологией (1,7%), а также кровотечением, возникающим при извлечении инородных тел из верхних отделов пищеварительного тракта (3,4%).
4. Алгоритм проведения диагностических мероприятий при подозрении на наличие инородных тел в верхних отделах желудочно-кишечного тракта зависит от локализации, физических характеристик и конфигурации инородных тел с тенденцией к естественному перемещению по ходу пищеварительного канала.
5. Выбор эзофагогастроскопии с позиций экономической эффективности в сравнении с лапаро- или торокотомии при извлечении инородного тела из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта заключается в снижения расходов на госпитализацию (9,4%) (наиболее «затратная» часть лечения ) и уменьшении общей стоимости терапии (2,9%).
ПРАКТИЧЕСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ
1. При случайном попадании инородных тел в пищеварительный тракт и раннем обращении с животными (до 24 ч с момента попадания инородных тел) приоритетным в диагностике и лечении рекомендуем считать эндоскопический метод.
2. Выбор лечебной тактики предлагаем проводить по наличию или отсутствию осложнений, связанных с нахождением инородных тел в пищеварительном тракте, а также характером осложнений:
а) неосложненные инородные тела в пищеварительном тракте, локализующиеся в его верхних отделах, должны извлекаться эндоскопическим методом;
б) активно-выжидательная тактика уместна при неосложненных инородных телах с тенденцией к естественному перемещению по ходу пищеварительного канала;
в) экстренное хирургическое вмешательство показано при осложнениях при извлечении инородных тел, а также неосложненных инородных телах сложной конфигурации.
3. Плановые операции рекомендуем проводить при неосложненных формах проникновения инородных тел, длительно находящихся в пищеварительном тракте и отсутствии их продвижения.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ
1. Данилова инородных тел в желудочно-кишечном тракте у мелких домашних животных / , // Ветеринария. – 2012. - №4. – с. 51-53.
2. Данилова характеристика эзофагогастроскопии и рентгенографии при диагностике инородных тел в верхних отделах пищеварительного тракта у мелких домашних животных / // Материалы Х Международной научной конференции студентов и молодых ученых «Живые системы и безопасности населения». – М.: МГУПП, 2012. – С. 21-22.
3. Данилова в клинике мелких домашних животных / , , // Методические указания для студентов специальности 111801 – Ветеринария. – М.: МГУПП, 2012.
4. Данилова, применения Перфторана при лечении травматизации и прободения пищевода инородными телами у мелких домашних животных / , // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2012. - № 7. – С.107-108.
