, ,
Практика защиты прав застрахованных граждан на территории Воронежской области
Территориальный фонд ОМС Воронежской области
В настоящее время больше нет необходимости говорить о том, как важна и актуальна проблема соблюдения социальных гарантий граждан, в том числе, в сфере здравоохранения. Это понимают все: и чиновники, и медицинские работники, и сами пациенты. Приятно сознавать, что в последние годы система обязательного медицинского страхования также все более ориентируется не только на решение таких значимых вопросов, как аккумулирование денежных средств, работа с плательщиками, но и защита прав граждан на получение качественной медицинской помощи.
В государственной системе здравоохранения пациент при обращении за медицинской помощью остается один на один с врачом. В силу специфики медицинской услуги, обычный среднестатистический пациент практически ничего не знает о способах и качестве лечения и вынужден полагаться только на добросовестность и квалификацию врача. О своих правах пациент, зачастую, узнает лишь тогда, когда медицинская помощь уже была ему оказана и, к сожалению, не всегда должного качества. Причинами возникающих конфликтов могут быть, наряду с врачебными ошибками и неоправданными требованиями пациентов, нарушения любых из прав пациентов, установленных законодательством.
Итоги деятельности созданного и динамично развивающегося социального института защиты прав застрахованных подтверждает актуальность такой работы. За четыре года было зарегистрировано 6025 обращений от застрахованных граждан, из которых 48,3 % признаны обоснованными (2908). Только в исполнительную дирекцию ТФОМС в среднем ежегодно поступает около 100 письменных заявлений, требующих проведения экспертной работы. Такое большое количество обращений можно объяснить с одной стороны повышением информированности населения о своих правах в области охраны здоровья, с другой – снижением уровня удовлетворенности граждан от полученной медицинской помощи. Застрахованные все больше начинают привлекать страховые медицинские организации, Территориальный фонд для защиты своих прав и все шире используют возможности, предоставляемые им обязательным медицинским страхованием.
Качество защиты прав граждан на территории Воронежской области, проводимой Фондом, напрямую зависит от информированности населения и знания своих прав и обязанностей каждым участником системы обязательного медицинского страхования. Специалистами Фонда постоянно проводится разъяснительная работа в этом направлении. Оказывается консультативно-организационная и методическая помощь СМО, ЛПУ и филиалам фонда по проблемам защиты прав застрахованных. Результаты и опыт такой работы имеют большое значение и представляют интерес особенно в тех случаях, когда медицинская помощь нашим жителям оказывается за пределами Воронежской области и тогда, когда в лечебно-профилактических учреждениях г. Воронежа и Воронежской области лечатся иногородние граждане.
Интерес иногородних граждан к нашей территории оправдан. Воронежская область расположена в центральной полосе европейской части России, примерно в 600 км южнее Москвы и является наиболее крупной областью Центрального Черноземья. Территория области занимает 52,4 тысяч кв. км, население области составляет 2,49 млн. человек, плотность населения – 47,4 чел. на кв. км. В состав Воронежской области входят 32 района, 7 городов областного подчинения, 8 городов районного подчинения, 22 поселка городского типа, 487 сельсоветов.
В системе здравоохранения области работают 185 больничных учреждений на 23826 коек. В области функционируют: 32 центральные районные больницы, 94 участковые больницы, областная клиническая больница № 1, № 2, больница скорой медицинской помощи, 15 диспансеров со стационарами и ряд других специализированных учреждений. Интересен и такой факт, как наличие в нашем регионе Воронежской государственной медицинской академии и 5-ти средних образовательных медицинских учреждений. Это значит, что в системе работают клинические больницы, на базе которых функционируют научные кафедры с высококвалифицированными кадрами. Более 40000 медицинских работников трудятся в системе здравоохранения области.
В 1978 году в ВОКБ № 1 был организован кардиологический центр, который в 2000 году был реорганизован в межтерриториальный кардиологический центр, основными функциями которого являются оказание лечебно-диагностической, в том числе выездной, кардиологической помощи населению Воронежской области и других областей Центрально-Черноземного региона (Курской, Липецкой, Белгородской, Тамбовской), проведение оценки состояния здоровья населения Воронежской области, разработка стандартов оказания медицинской помощи, программ подготовки и переподготовки врачей и среднего медицинского персонала, разработка, апробация и внедрение в практическое здравоохранение новых перспективных методов диагностики и лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы. Огромную помощь в реализации указанных направлений деятельности центра оказывает областной телемедицинский центр, созданный также на базе ВОКБ № 1.
Не могу не затронуть проблему функционирования на территории области сети ведомственных учреждений МПС, водников и лечебных учреждений медикобиологических и экстремальных проблем. Система лечебно-профилактических учреждений ЮВЖД охватывает 8 субъектов РФ, в городе Воронеже находятся головные клиники, куда за медицинской помощью обращается большое количество иногородних граждан.
Основными причинами обоснованных обращений граждан являются: недостатки в лекарственном обеспечении, отказ в предоставлении помощи по ОМС, ущемление права гражданина на выбор ЛПУ, взимание денежных средств за медицинскую помощь по ОМС и др., динамика которых представлена ниже в сводной таблице.
Таблица.
Причины | 1999г. | 2000г. | 2001г. | 2002г. | РФ 2002г. |
Недостатки в лекарствен- ном обеспечении | 28,8% | 42,2% | 50% | 56,5% | 7,1% |
Отказ в предоставлении мед. помощи по ОМС | 13,7% | 12,3% | 13,3% | 10,7% | 1,0% |
Взимание денежных средств за медицинскую помощь по ОМС | 26,5% | 10,9% | 8,5% | 6,3% | 2,7% |
Обеспечение страховыми мед. полисами | 11,1% | 8,4% | 5,8% | 5,3% | 80,5% |
Ущемление права на выбор ЛПУ | 8,4% | 12,3% | 11,1% | 9,6% | 4,7% |
Некачественное оказание медицинской помощи | 6,8% | 6,2% | 4,6% | 3,8% | 0,9% |
Нарушение этики и деонтологии мед. работниками | 0,7% | 1,5% | 1,4% | 0,2% | 0,2% |
Взимание денежных средств в ЛПУ, не входящих в ОМС | 0,1% | 0,3% | 0,4% | 0,2% | 0,4% |
Обращения, отнесённые по причинам к прочим | 3,8% | 6,0% | 4,1% | 4,8% | 2,5% |
Самой актуальной для нашей территории на сегодняшний момент является проблема лекарственного обеспечения. Начиная с 1999 года, отмечается постоянный рост удельного веса обращений застрахованных граждан по указанной причине в структуре обоснованных обращений. Так, в 1999 году он составлял в 28,8%, в 2000г. - 42,2%, в 2001г. – 50%, в 2002г. – 56,5%, в 2003г. (по прогнозу) – 53%.
Проведенная экспертная работа показала, что жалобы, как правило, связаны с приобретением застрахованными за счет личных средств медикаментов, входящих в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, что является недопустимым нарушением прав пациентов со стороны медицинских учреждений.
Территориальный фонд ОМС Воронежской области в 2001 году разработал, утвердил и рекомендовал к применению в работе страховых медицинских организаций методические рекомендации «Организация деятельности страховщика, связанная с досудебной защитой прав застрахованных в системе обязательного медицинского страхования на территории Воронежской области», которые четко регламентируют работу страховщика (врачей-экспертов страховых медицинских организаций) с жалобами граждан, в том числе предусматривают механизм возмещения материальных затрат застрахованных, связанных с приобретением лекарственных средств и предметов медицинского назначения.
Гражданин имеет законное право требовать возмещения понесённых затрат, при условии их достоверного подтверждения. Для этого необходимо обратиться в страховую компания, выдавшую ему страховой медицинский полис или в отдел защиты прав застрахованных территориального фонда обязательного медицинского страхования, имея на руках подтверждающие затраты финансовые документы. В ходе рассмотрения жалоб граждан, специалисты СМО, территориального фонда ОМС, применяют такое правовое понятие, как материальный ущерб, оценивают доказательства, в том числе, результаты экспертизы. То есть, применяют почти весь арсенал понятий и методов, которые используются при рассмотрении исков в судебном порядке. При достижении согласия по факту причинения и сумме материального ущерба, он возмещается добровольно администрацией лечебно-профилактических учреждений путем перечисления установленной суммы на расчетный счёт пациента. В случае отказа администрации ЛПУ возместить затраты застрахованного гражданина, за ним остается его право обратиться с иском в суд.
Как показывает практика, сложившаяся на территории Воронежской области, именно досудебный порядок разрешения конфликтных ситуаций, возникших между застрахованным гражданином и медицинским учреждением является наиболее приемлемым и эффективным способом защиты прав пациентов.
Экономия на судебных расходах, быстрое рассмотрение жалобы по сравнению со сроками судебного разбирательства, добровольное удовлетворение материальных претензий, - все это делает досудебный порядок гораздо более привлекательным как для граждан, так и для медицинский учреждений, оказывающих услуги.
Территория Воронежской области является достаточно привлекательным местом для летнего отдыха, особенно для жителей Северных субъектов Российской Федерации, поэтому в период летних отпусков резко возрастает нагрузка на ЛПУ Воронежской области по оказанию им медицинской помощи.
В последнее время участились случаи обращений в ТФОМС Воронежской области дирекции территориальных фондов других субъектов РФ, связанных с нарушением порядка межтерриториальных расчетов и взиманием денежных средств с иногородних граждан за оказанную медицинскую помощь в ЛПУ Воронежской области. Так, только за последний год в исполнительную дирекцию ТФОМС Воронежской области поступили обращения из Калининграда, Салехарда, Йошкар-Олы, зарегистрированы неоднократные обращения из Мурманского фонда, связанные с вышеуказанной проблемой. (ГБ №11, ГБ №6, ОДКБ № 2, ГКБ № 10, ГДП №11).
Имели место единичные случаи, когда денежные средства с иногородних граждан взимались при оказании им не только плановой, но и неотложной медицинской помощи. Несмотря на то, что информационные письма с разъяснением порядка представления и оплаты счетов по межтерриториальным расчетам неоднократно доводились до сведения заинтересованных лиц в учреждения здравоохранения, иногородним гражданам, обратившимся за медицинской помощью в ЛПУ нашей области, предлагают произвести оплату лечения путем заключения договора на предоставление платных медицинских услуг.
В некоторых ЛПУ на нашей территории иногородним гражданам предлагается в принудительном порядке без предложения альтернативного решения проведение оплаты услуг, входящих в территориальную программу. Подобные случаи дискредитируют всю систему обязательного медицинского страхования. Созданная структура по защите прав пациентов в ТФОМС Воронежской области оперативно реагирует на все подобные нарушения и старается в досудебном порядке возместить застрахованным понесенные ими затраты. Так, общая сумма, предъявленная для возмещения Воронежскому фонду (11-ю) иногородними гражданами за последние 4 года составила,6 руб. После проведенной фондом экспертной работы лечебно-профилактическими учреждениями Воронежской области им было компенсировано
8 398,6 руб. (16 %). За аналогичный период нами был положительно решен вопрос о возмещении денежных средств в размере 5 755,05 руб. жителю нашего города, получившему неотложную помощь в г. Санкт-Петербурге.
Необходимо отметить, что далеко не все территориальные фонды проводят информационную работу с застрахованными и разъясняют порядок оказания плановой стационарной помощи. Несмотря на декларированное право граждан выбора ЛПУ на всей территории РФ, никто не отменял исторически сложившийся порядок и условия плановой госпитализации в лечебные учреждения. В соответствии с действующим на территории Воронежской области Порядком плановый стационарный и консультативно-диагностический приём в ЛПУ Воронежской области осуществляется строго по направлению (которое даёт поликлиника или орган управления здравоохранения, или по гарантийному письму ТФ ОМС) и при наличии полиса ОМС (паспорта) вне зависимости от территории субъекта РФ. Действующий Порядок был установлен в соответствии с пунктом 3 Инструкции о порядке финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования гражданам Российской Федерации за пределами территории страхования (Приложение к приказу ФОМС от 01.01.01г. № 70).
По этой причине в возмещении денежных средств в размере,38 руб. было отказано 3-м иногородним застрахованным, которые обратились в стационары самостоятельно и, более того, ими был заключен договор на предоставление платной медицинской помощи. Отсутствие финансовых документов у застрахованных, подтверждающих понесенные ими расходы, также является причиной отказа в возмещении им денежных средств. (житель Липецкой области претендовал на возмещение 1225 руб.).
Актуальность разрешения проблем, связанных с разработкой универсального механизма обеспечения и защиты прав граждан при оказании медицинской помощи объясняется тем, что практика реформирования современного здравоохранения идет по пути возрастания ответственности субъектов оказания медицинской помощи и страховой медицины за качество предоставляемой медицинской помощи, за нарушение установленных законодательством прав пациентов.
С целью разрешения существующих проблем необходимо:
1. дальнейшее развитие экономических методов управления в здравоохранении для усиления материальной заинтересованности и ответственности медицинских работников за конечные результаты труда;
2. разработка механизма юридической ответственности врачей в случаях, связанных с причинением ущерба здоровью пациента по вине медицинских работников.
