Нарушения при предоставлении медицинской помощи, выявленные по обращениям застрахованных лиц

НАРУШЕНИЯ ПРИ ПРЕДОСТАВЛЕНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ВЫЯВЛЕННЫЕ ПО ОБРАЩЕНИЯМ ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ

За 1 квартал 2012 года в медицинскую страховую компанию «ЭМЭСК» поступило 60144 обращения застрахованных, из них жалоб 665, 57535 заявлений застрахованных, 1996 обращений консультативного характера, в т. ч. по электронной линии связи (интернетОбоснованными признаны 459 жалоб. Количество письменных обращений, рассмотренных специалистами по защите прав застрахованных, составило 57805, из них 242 жалобы. Также в медицинскую страховую компанию поступило 14 предложений.

Работа по защите прав застрахованных проводилась 113 штатными специалистами компании, из них участвовали в организации и проведении МЭК и МЭЭ –штатный и 1 внештатный специалист), в организации и проведении ЭКМП – 9 штатных и 35 внештатных специалистов.

Прием и рассмотрение в установленном порядке заявлений, жалоб и претензий застрахованных осуществлялись ежедневно. В «ЭМЭСК» имеется круглосуточная диспетчерская служба. По телефону «горячей линии» в круглосуточную консультативно-диспетчерскую службу страховщика по работе с обращениями застрахованных лиц и страхователей во внерабочее время за отчетный период поступило всего 665 обращений.

Структура жалоб за 1 квартал 2012 года:

При рассмотрении всех обращений, связанных с взиманием денежных средств за медицинскую помощь, проведена медико-экономическая экспертиза и при доказанности допущенных медицинскими организациями нарушений лечебные учреждения осуществили возмещение затраченных сумм застрахованным. По всем письменным жалобам застрахованных проведена медико-экономическая, экспертиза качества медицинской помощи, устанавливались факты нарушений, анализировались причины возникновения жалоб. Результаты проведенных по жалобам экспертиз в обязательном порядке доводились до сведения администрации медицинских организаций с требованиями проведения служебного разбора по фактам, изложенным в жалобе и рекомендациями проведения конкретных мероприятий по устранению выявленных недостатков.

Как и прежде максимальный акцент сделан на проведении работы по удовлетворению обоснованных претензий застрахованных согласительным способом взаимодействия с медицинскими организациями. Так в досудебном порядке за 1 квартал 2012 год удовлетворено 459 претензий застрахованных, из них 65 с материальным возмещением затрат медицинскими учреждениями в сумме – 41 рубля.

В отчетном периоде завершен 1 судебный процесс по иску пациентки, связанный с неудовлетворенностью качеством медицинской помощи, перешедший на рассмотрение с 2011 года. В иске отказано. За отчетный период на рассмотрение поступил 1 судебный иск, связанный с взиманием денежных средств с пациента за лекарственные препараты в период стационарного лечения. Специалисты отдела защиты прав застрахованных и юридической службы компании принимали участие во всех судебных слушаниях, касающихся разбора случаев оказания помощи застрахованным компании, предоставляли экспертные заключения, сведения о финансовой ситуации и другие материалы, подтверждающие необходимость привлечения к ответственности лиц, виновных в причинении вреда здоровью и жизни застрахованных граждан, вследствие оказания медицинских услуг ненадлежащего объема и качества.

На 31.03.2012 г. «ЭМЭСК» заключен 121 договор на оказание лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию со 115 медицинскими организациями Ставропольского края.

В 3-х медицинских организациях проведены проверки доступности получения бесплатной медицинской помощи на примере обеспеченности талонами застрахованных «ЭМЭСК».

Проведено 4 проверки использования оборудования, приобретенного в предыдущие годы для медицинских организаций края за счет средств резерва предупредительных мероприятий с целью оценки эффективности работы аппаратуры и исключения фактов оказания медицинской помощи на данном оборудовании по платным услугам.

Также проведено 7 проверок организации информирования застрахованных «ЭМЭСК» лиц об их правах и порядке получения бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования в медицинских организациях края.

Контроль поступления и использования лекарственных средств на уровне пациента осуществляется посредством анонимного опроса, анкетирования пациентов, находившихся на стационарном лечении в медицинских организациях края. Проанкетировано 3218 пациентов, в т. ч. стационарных больных – 1493.

Цель данного раздела работы – исключить в период стационарного лечения приобретение за счет личных средств застрахованных медикаментов, входящих в утвержденный Территориальной программой «Перечни жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения, необходимых для оказания стационарной медицинской помощи, медицинской помощи в дневных стационарах всех типов, а также скорой и неотложной медицинской помощи», контроль выполнения медицинскими организациями условия доступности бесплатной квалифицированной медицинской помощи в объеме утвержденной Правительством СК «Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам РФ на территории СК бесплатной медицинской помощи».

Целью анкетирования также являлось изучение удовлетворенности качеством медицинской помощи, полученной пациентами в стационарных и амбулаторных условиях. Результаты анкетного опроса представлены на рассмотрение администраций медицинских организаций с рекомендациями проведения мероприятий по улучшению организации и качества медицинского обслуживания населения.

Результаты анкетного опроса по вопросу удовлетворенности качеством медицинской помощи:

Одним из основных направлений работы по защите прав застрахованных является повышение уровня информированности граждан об их правах в системе ОМС. С этой целью постоянно обновляются стенды в филиалах и представительствах, лечебных учреждениях края. Сотрудниками компании организовано и проведено 375 встреч с трудовыми коллективами различных организаций, принято участие в сходах граждан районных сельских советов, где до сведения населения доводилась информация о правах и законных интересах застрахованных, об организации оказания медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях края, о работе структурного подразделения по защите прав застрахованных.

В целях повышения эффективности деятельности по защите прав застрахованных создана служба страховых представителей в медицинских учреждениях края. В настоящее время 30 специалистами «ЭМЭСК» в 47 лечебных учреждениях проводится консультативная работа среди застрахованных, при необходимости в момент обращения пациента оперативно решаются правовые и организационные вопросы предоставления им бесплатной и доступной медицинской помощи. За 1 квартал в службу страховых представителей 628 застрахованных с целью получения консультации.

С целью индивидуального информирования населения сотрудниками «ЭМЭСК» было роздано 71148 памяток, содержащих сведения о правах застрахованных при получении медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования. «ЭМЭСК» оформлено в медицинских учреждениях края 93 стенда.

В отчетном периоде опубликована 1 статья.

При проведении медико-экономического контроля проверялась правильность оформления реестров счетов, правильность кодирования медицинских услуг, исключались из оплаты нелицензированные услуги, контролировалось соответствие представленных медицинских услуг территориальной программе ОМС, идентифицировалась принадлежность к страховому полю. В целях уменьшения количества ошибок компанией медицинским учреждениям предоставляются регулярно обновляемые программа первичного тестирования реестра. Выявлено 8,3% нарушений от предъявленных к оплате случаев за 1 квартал 2012 года.

В первом квартале 2012 в МСК «ЭМЭСК» выполнено 29110 плановых медико-экономических экспертиз. При их проведении по первичной медицинской документации оценивалось соответствие выставленных медицинскими организациями персонифицированных счетов данным документации, а также правильность применения классификации посещений по видам обращений. За отчетный период исследовано 29110 первичных медицинских документов, выявлены нарушения в 7,1%) проверенных случаев. В основном нарушения вызваны дефектами оформления первичной медицинской документации - в 5954 проверенных случаях (81,6% нарушений). Из них несоответствие данных первичной документации данным реестра счетов составило 44,8% нарушений, непредставление первичной документации без уважительных причин – 35,5%.Нарушения информированности застрахованных лиц составили 18 %, нарушения, связанные с предъявлением на оплату счетов и реестров счетов составили 28 случаев.

За первый квартал 2012 г. выполнено 18014 плановых экспертиз качества медицинской помощи (далее - ЭКМП).

Из общего числа плановых экспертиз качества медицинской помощи по амбулаторно-поликлинической службе проведено 67,7% экспертиз, по стационарной помощи 26%, стационарозамещающей помощи – 6,3%.

Целевых ЭКМП выполнено 29, из них случаев летальных исходов при оказании медицинской помощи – 24, по обращениям застрахованных – 5.

По результатам плановой ЭКМП ненадлежащее качество выявлено в 34,6% проверенных случаев. В подавляющем большинстве случаев ненадлежащее качество обусловлено ошибками сбора информации и лечения, затруднившими процесс оказания помощи, в части случаев увеличившими риск негативных следствий для состояния пациентов и вызвавшими нерациональное использование ресурсов ОМС.