Приложение к Договору № _____
на предоставление медицинских услуг
от «_____» ________________2012 г.
МЕД» лицензия № 8 от 01.01.2001 г., № ЛО06 от 01.01.2001 г.
ПРОГРАММА «МАЛЮТКА – ЛЮКС»
Предлагаемая Программа медицинского обслуживания предусматривает динамическое наблюдение, обследование, лечение острых заболеваний и осуществление профилактических мероприятий здоровому ребенку с рождения и до достижения им возраста 1 года. Медицинская программа состоит из двух разделов: плановые (обязательные) мероприятия и внеплановые мероприятия.
Реализация Программы направлена на обеспечение здорового психомоторного развития ребенка, предупреждение острых и развития хронических заболеваний, раннюю диагностику состояний, которые могут привести к возникновению заболеваний.
МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ
· Перед заключением договора проводится обязательный первичный осмотр врачом-педиатром и ознакомление с медицинской документацией Пациента с целью определения его статуса и стоимости услуг по Программе (включен в стоимость программы) и передача врачу-педиатру обменной карты из роддома.
Плановые мероприятия
месяц № | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | ИТОГО услуг не более | |||
неделя № | 1 | 2 | 3 | 4 | ||||||||||||
Осмотр специалистами (на дому) | ||||||||||||||||
1 | 1 | 1 | 1 | 2 | 2 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 17 | |
невролог | 1 | 1 | 1 | 1 | 4 | |||||||||||
1 | 1 | п/п | п/п | 1 | 5 | |||||||||||
кардиолог + ЭКГ (в ЛПУ) | п/п | 1 | 2 | |||||||||||||
1 | 1 | 1 | 3 | |||||||||||||
окулист | 1 | 1 | ||||||||||||||
окулист (в ЛПУ) | 1 | 1 | ||||||||||||||
ЛОР | 1 | 1 | 2 | |||||||||||||
Исследования (в ЛПУ) | ||||||||||||||||
нейросонография | 1 | 1 | п/п | 3 | ||||||||||||
УЗИ тазобедренных суставов | 1 | 1 | 2 | |||||||||||||
УЗИ органов брюшной полости | 1 | п/п | 1 | 3 | ||||||||||||
Анализы (в ЛПУ) | ||||||||||||||||
клинический анализ крови (забор крови на дому) | 1 | 1 | 2 | |||||||||||||
клинический анализ мочи | 1 | 1 | 2 | |||||||||||||
кал на я/глист | 1 | 1 | ||||||||||||||
копрограмма | 1 | 1 | ||||||||||||||
Кал на дисбактериоз | п/п | 1 | ||||||||||||||
Реабилитация (на дому) | ||||||||||||||||
массаж | Срок устанавливается врачом-куратором | 10 | ||||||||||||||
п/п – услуги предоставляются только при наличии показаний, определяемых врачом-куратором
Внеплановые мероприятия (по показаниям)
· Дополнительные услуги при заболевании ОРВИ, анемии по показаниям, определяемым врачом-куратором в объеме: прием врача-педиатра, клинический анализ крови, общий анализ мочи, физиотерапия.
МЕСТО ПРОЖИВАНИЯ (для оказания услуг на дому):
_____________________________________________________________________________________________________________________
ВРАЧ-КУРАТОР
Ф. И.О. ______________________________________________________________________________________________________________
На период отсутствия врача-куратора (по причине болезни, отпуска или другой уважительной причины) к Пациенту прикрепляется другой врач-педиатр ЛПУ.
· по результатам первичного осмотра и ознакомления с необходимой медицинской документацией, предоставленной Пациентом, составляет индивидуальный план динамического наблюдения и проведения профилактических мероприятий (далее План);
· осуществляет контроль за реализацией Плана;
· осуществляет коррекцию Плана с учётом индивидуальных потребностей Пациента;
· проводит обучение родителей элементам ухода, массажа, гимнастики, грудному вскармливанию, срокам и правилам введения прикорма;
· контролирует выполнение государственного календаря профилактических прививок;
· контролирует своевременность госпитализации в другие ЛПУ (при наличии показаний).
· предоставляет родителям информацию обо всех проводимых лечебно-диагностических и профилактических мероприятиях.
СЕРВИСНЫЕ УСЛУГИ
· Обслуживание проводится преимущественно на дому, кроме тех случаев, когда визит в поликлинику обусловлен медицинской необходимостью, и с учетом возможностей ЛПУ.
· Оповещение Пациента о предстоящих ему обследованиях, консультациях и других мероприятиях.
НЕ ВХОДЯТ В ПРОГРАММУ:
· Врожденные, в том числе генетически обусловленные и наследственные заболевания, деформации и хромосомные нарушения.
· Детский церебральный паралич, туберкулез, саркоидоз, муковисцедоз.
· Онкологические заболевания.
· Психические расстройства.
· Заболевания, сопровождающиеся почечной или печеночной недостаточностью, сахарный диабет.
· Лечение последствий, связанных с умышленным нанесением ребенку телесных повреждений.
· Все виды хирургических операций и протезирования.
· Инфекционные заболевания
· Обменные нарушения, системные заболевания
· ПЭП (Перинатальная энцефалопатия)
· Дисплазия тазобедренных суставов
· Задержка оссификации
· Аллергический дерматит
· Дакриоцистит
· Высокотехнологичные виды медицинской помощи
· Стоматология
· Медикаментозное обеспечение
· Вакцинация
· Оказание скорой и неотложной помощи (вызов скорой помощи по телефону 03)
ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ УСЛУГ
· Перечень, объемы и срок предоставления услуг определяется данной Программой.
· Отказ от получения плановых услуг по Программе не влечет изменение стоимости программы.
· Отказ Пациентом от получения услуг оформляется письменно.
· Замена услуг не предусмотрена.
· Услуги на дому оказываются по месту фактического проживания Пациента, только по адресу, указанному в настоящем приложении в пределах административной границы г. Тверь
· Услуги по Программе оказываются в режиме работы ЛПУ. Предоставление медицинских услуг осуществляется в порядке предварительной записи Пациента на прием к специалистам Исполнителя. Предварительная запись Пациента на прием к специалистам Исполнителя осуществляется через регистратуру Исполнителя (либо Врачом-куратором), в том числе посредством телефонной связи.
· При отсутствии возможности посетить врача в назначенное время необходимо поставить в известность регистратуру либо непосредственно врача-куратора.
СТОИМОСТЬ ПРОГРАММЫ в зависимости от срока прикрепления Пациента:
Срок прикрепления | Стоимость |
С рождения до 12 месяцев | 49 000 (Сорок девять тысяч) рублей |
ОПЛАТА (при оплате предоставляется рассрочка платежа):
первый платеж – 40% (при заключении договора)
второй платеж – 30% (через 1 месяц с момента заключения договора)
третий платеж – 30% (через 2 месяца с момента заключения договора)
Дополнительные услуги, не входящие в Программу, отпускаются по Прейскуранту №2 (льготный) путем внесения денежных средств в кассу ЛПУ в течение срока действия Программы:
· при желании Пациента получать услуги не входящие в программу;
· при выявлении у Пациента заболеваний, не входящих в программу (в течение срока действия Программы);
· при назначении Пациенту врачом-куратором или узкими специалистами дополнительных исследований, консультаций, манипуляций, процедур сверх Программы (в том числе нейросонография, УЗИ, клинический анализ крови, мочи, консультации специалистов и др. сверх определенного Программой количества);
В исключительных случаях при имеющейся возможности у врача-куратора (по взаимному согласию сторон) может быть осуществлен выезд на дом врача-куратора (или врача-педиатра, его замещающего) в выходные и праздничные дни. Такой выезд является дополнительной услугой и оплачивается Пациентом согласно Прейскуранту, действующему на момент оказания услуги.
В случае организации врачом-куратором получения дополнительной помощи в других ЛПУ, не имеющих договорных отношений с Исполнителем, Пациент самостоятельно оплачивает стоимость получаемых услуг в кассу стороннего ЛПУ.
СРОК ДЕЙСТВИЯ ПРОГРАММЫ: С МОМЕНТА ЗАКЛЮЧЕНИЯ ДОГОВОРА И ДО ИСПОЛНЕНИЯ РЕБЕНКУ 1 ГОДА.
УСЛУГИ В ЛПУ:
«Семейный центр здоровья» г. Тверь, ул. Лукина, дом № 30
Телефоны: Регистратура: (48, ; Администрация: (48
РЕЖИМ РАБОТЫ ЛПУ: Понедельник – пятница с 8-00 до 20-00; Суббота с 9-00 до 17-00; ВОСКРЕСЕНЬЕ - ВЫХОДНОЙ
Пациент: _______________________/________________________/ (Подпись) | Исполнитель: Директор-Главный врач __________________________ М. П. |
