Министерство здравоохранения и социального развития РФ Приложение
____________________________________________ Медицинская документация
____________________________________________ Форма № 000/у-04 ___________
Утверждена приказом Минздравсоцразвития России
Код ОГРН | от 22 ноября № 000 |
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО № _________________
1. Страховая медицинская организация _______________________________________________________________
2. № страхового полиса ОМС ________________________________________________________________________
4. СНИЛС __________________________________________________________ 3. Код льготы ________________
5. Фамилия __________________________________________________ 6. Имя ______________________________
7. Отчество __________________________________________________ 8. Пол: М Ж
9. Дата рождения _______ ____________________ __________
число, месяц, год
10. Адрес постоянного места жительства: область _________________________ район ____________________
населенный пункт _______________________улица ________________________ дом ______ корпус ____ кв. ___
11. Адрес регистрации по месту пребывания: область _______________________ район ___________________
населенный пункт _______________________улица ________________________ дом ______ корпус ____ кв. ___
12. Телефон домашний _____________________ служебный ________________________
13. Документ, удостоверяющий право на льготное обеспечение (наименование, №, серия, дата, кем выдан)
_________________________________________________________________________________________________
14. Инвалидность __________________________________________________________________________________
15. Место работы __________________________________________________________________________________
наименование и характер производства
профессия _____________________ должность __________________ иждивенец ____________________________
16. Перемена адреса и места работы
Дата | Новый адрес (место работы) |
Министерство здравоохранения и социального развития РФ Приложение
____________________________________________ Медицинская документация
____________________________________________ Форма № 000/у-04 ___________
Утверждена приказом Минздравсоцразвития России
Код ОГРН | от 22 ноября № 000 |
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО № _________________
1. Страховая медицинская организация _______________________________________________________________
2. № страхового полиса ОМС ________________________________________________________________________
4. СНИЛС __________________________________________________________ 3. Код льготы ________________
5. Фамилия __________________________________________________ 6. Имя ______________________________
7. Отчество __________________________________________________ 8. Пол: М Ж
9. Дата рождения _______ ____________________ __________
число, месяц, год
10. Адрес постоянного места жительства: область _________________________ район ____________________
населенный пункт _______________________улица ________________________ дом ______ корпус ____ кв. ___
11. Адрес регистрации по месту пребывания: область _______________________ район ___________________
населенный пункт _______________________улица ________________________ дом ______ корпус ____ кв. ___
12. Телефон домашний _____________________ служебный ________________________
13. Документ, удостоверяющий право на льготное обеспечение (наименование, №, серия, дата, кем выдан)
_________________________________________________________________________________________________
14. Инвалидность __________________________________________________________________________________
15. Место работы __________________________________________________________________________________
наименование и характер производства
профессия _____________________ должность __________________ иждивенец ____________________________
16. Перемена адреса и места работы
Дата | Новый адрес (место работы) |
17. Заболевания, подлежащие диспансерному наблюдению
№ п-п | Наименование заболевания | Код по МКВ 10 | Дата снятия с диспансерного наблюдения | Врач | Дата снятия с диспансерного наблюдения | Врач | ||
должность | подпись | должность | подпись | |||||
18. Группа крови _________________________________
19. Лекарственная непереносимость: _________________________________________________________________
19.1. _____________________________________________________________________________________________
19.2. _____________________________________________________________________________________________
19.3. _____________________________________________________________________________________________
17. Заболевания, подлежащие диспансерному наблюдению
№ п-п | Наименование заболевания | Код по МКВ 10 | Дата снятия с диспансерного наблюдения | Врач | Дата снятия с диспансерного наблюдения | Врач | ||
должность | подпись | должность | подпись | |||||
18. Группа крови _________________________________
19. Лекарственная непереносимость: _________________________________________________________________
19.1. _____________________________________________________________________________________________
19.2. _____________________________________________________________________________________________
19.3. _____________________________________________________________________________________________
