ЗАКАЗ БРЕЙСОВ, ПЛАНКИ по ПОНСЕТИ
(Фамилия, имя заказчика)
2013г.
Дата заказа
Точный почтовый адрес (по которому отправить посылку)
Имя и Фамилия получателя посылки | |
Почтовый индекс, Страна | |
Город, улица, дом, квартира, и т. д. | |
Адрес ел. почты | |
Контактный телефон(ы) |
Заказ изделия
БРЕЙСЫ
| Количество | Размер стоп (длина в cм) | |
| Пар(а ) | Правая | Левая |
ПЛАНКА
| шт. |
Данные о малыше (необезательно)
Имя | |
Возраст | |
Пол | |
Диагноз | |
Лечение началось в возрасте | |
Фамилия, Имя лечащего врача | |
Из какого источника узнали про метод Понсети? | |
В названии файла укажите фамилию, город.
