Опись документов

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что _______________________________________________________,

ФИО представителя соискателя лицензии

_____________________________________________________________________________________________

наименование соискателя лицензии

представил, а лицензирующий орган - комитет по охране здоровья населения области принял "____" ____________ 20___ г. в лицензионное дело №: ЛО-53-01- _ нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление медицинской деятельности:

№ п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1.	Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность с указанием заявляемых работ (услуг).
2.	Копии учредительных документов, засвидетельствованные в нотариальном порядке
3.	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление лицензии.
4.	Копия выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии соискателя лицензии санитарным правилам осуществляемой медицинской деятельности.
5.	Копии документов об образовании (послевузовском профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы руководителя юридического лица или его заместителя; копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) специалистов, состоящих в штате соискателя лицензии или привлекаемых им на законном основании для осуществления работ (услуг); копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы индивидуального предпринимателя, связанный с выполнением работ (услуг).
6.	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании зданий, помещений, необходимых для осуществления медицинской деятельности.
7.	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании оборудования и другого материально-технического оснащения, необходимых для осуществления медицинской деятельности.
8.	Копии регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на используемую медицинскую технику.
9.	Копии документов об образовании и квалификации работников соискателя лицензии, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление этого вида деятельности.
10.	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование.

Документы принял: __________________________________________ (должность сотрудника отдела) _________________________________________ (Фамилия, Имя, Отчество) Подпись:	Документы сдал: ___________________________________________ (руководитель соискателя лицензии / индивидуальный предприниматель) ____________________________________________ представитель соискателя лицензии по доверенности: Подпись:
М. П. лицензирующего органа	М. П. заявителя

__________________________________________________________

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что ___________________________________________

ФИО представителя соискателя лицензии

_____________________________________________________________________________________________

наименование соискателя лицензии

представил, а лицензирующий орган - комитет по охране здоровья населения области принял "____" ____________ 20___ г. в лицензионное дело №: ЛО / нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности.

№ п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1	Заявление
2	Копии учредительных документов, засвидетельствованные в нотариальном порядке
3	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление лицензии
4	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)
5	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих помещениях) (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)
6	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимого для осуществления фармацевтической деятельности оборудования (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)
7	Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке
8	Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)
9	Копии документов о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности (для обособленных подразделений медицинских организаций)
10	Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из документов, которые подтверждают наличие необходимого стажа работы по специальности у руководителя организации, индивидуального предпринимателя
11	Опись прилагаемых документов
12	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование
Документы принял: _________________________________________ (должность сотрудника отдела) _________________________________________ (Фамилия, Имя, Отчество) Подпись:	Документы сдал: ___________________________________________ (руководитель соискателя лицензии / индивидуальный предприниматель) ____________________________________________ представитель соискателя лицензии по доверенности: Подпись:
М. П. лицензирующего органа	М. П. заявителя

__________________________________________________________

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что ______________________________________________________,

ФИО представителя соискателя лицензии

_____________________________________________________________________________________________

наименование соискателя лицензии

представил, а лицензирующий орган - комитет по охране здоровья населения области принял "____" ____________ 20___ г. в лицензионное дело №: ЛО-53- _ нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ

№ п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1.	Заявление
2.	Копии учредительных документов, засвидетельствованные в нотариальном порядке
3.	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании помещений для осуществления оборота наркотических средств, психотропных веществ
4.	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании оборудования для осуществления оборота наркотических средств, психотропных веществ
5.	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление лицензии
6.	Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица
7.	Копии документов об образовании лиц, осуществляющих оборот наркотических средств и психотропных веществ, а также о квалификации фармацевтических и медицинских работников
8.	Копии справок, выданных государственными или муниципальными учреждениями здравоохранения в установленном законодательством Российской Федерации порядке, об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом
9.	Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации
10.	Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны
11.	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

Документы принял: _______________________________________________ Должность сотрудника отдела _______________________________________________ Фамилия, Имя, Отчество Подпись:	Документы сдал: ________________________________________________ Руководитель соискателя лицензии ________________________________________________ Представитель соискателя лицензии по доверенности: Подпись:
М. П. лицензирующего органа	М. П. заявителя

_______________________________________________

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что ______________________________________________________

(Ф. И.О. представителя лицензиата,

_____________________________________________________________________________________________,

его правопреемника или иного предусмотренного федеральным законом лицо)

_____________________________________________________________________________________________

наименование лицензиата, его правопреемника или иного предусмотренного федеральным законом лицо

представил, а лицензирующий орган - комитет по охране здоровья населения области

принял "____" ______________ 20___ г. за №: ЛО-53- / нижеследующие

документы для переоформления лицензии на осуществление деятельности: __________________

__________________________________________________________________

(лицензируемый вид деятельности)

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1.	Заявление
2.	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление лицензии
3.	Оригинал действующей лицензии
4.	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

Документы принял: _________________________________________ Должность сотрудника отдела _________________________________________ Фамилия, Имя, Отчество Подпись:	Документы сдал: __________________________________________ Представитель лицензиата, его правопреемника __________________________________________ или иного предусмотренного федеральным законом лица Подпись:
М. П. лицензирующего органа	М. П. заявителя

______________________________________________