Заявочная форма

«Новгород Великий -2013» Стартовый № Открытый Кубок РАФ СЗФО по автомобильному многоборью 1-й этап 19 января 2013 года ЗАЯВОЧНАЯ ФОРМА ВОДИТЕЛЬ АВТОМОБИЛЬ ФИО: Марка: Модель: Дата рождения: «_____» _____________ ______г. Гос. № Адрес места жительства: индекс Привод: передний, задний, полный область ЛИЦЕНЗИЯ РАФ « » № город ВОДИТ. УДОСТОВЕРЕНИЕ улица Серия № дом кор. кв. Категория Паспорт: серия № МЕДИЦИНСКИЙ СТРАХОВОЙ ПОЛИС выдан « » __________________ __________ г. Серия № кем Кем выдан С правилами проведения, трассой и требованиями по безопасности во время соревнований ознакомлен(а). Всю ответственность за возможный ущерб, нанесённый во время соревнований «Новгород Великий – 2013» 1-го этапа Кубка РАФ СЗФО по автомногоборью моему автомобилю и моему здоровью, беру на себя. Претензий к организаторам не имею. ______________________ (подпись) Контакты: тел. _______________________ e-mail _________________________

«Новгород Великий – 2013» Стартовый № Открытое Первенство РАФ СЗФО по автомобильному многоборью 1-й этап 19 января 2013 года ЗАЯВОЧНАЯ ФОРМА ВОДИТЕЛЬ АВТОМОБИЛЬ ФИО: Марка: Модель: Дата рождения: «_____» _____________ _______г. Гос. № Адрес места жительства: индекс Привод: передний, задний, полный область ЛИЦЕНЗИЯ РАФ « » № город ДОВЕРЕННОСТЬ родителей улица дом кор. кв. Паспорт (Свид. о рожд.): серия № МЕДИЦИНСКИЙ СТРАХОВОЙ ПОЛИС выдан « » ___________________ _________ г. Серия № кем Кем выдан С правилами проведения, трассой и требованиями по безопасности во время соревнований ознакомлен(а). Всю ответственность за возможный ущерб, нанесённый во время соревнований «Новгород Великий – 2013» 1-го этапа Первенства РАФ СЗФО по автомногоборью моему автомобилю и моему здоровью, беру на себя. Претензий к организаторам не имею. ______________________ (подпись) Контакты: тел. _______________________ e-mail _________________________