Фамилия,

имя

ИВАНОВ ИВАН

Дистанция

21 км

Год рождения

1980

Город, клуб, команда

СПБ

Контактный телефон,

e-mail

99-526

Стартовый номер

Вписывают судьи

Ответственность за жизнь и здоровье во время соревнований несу лично:

___________________________________________________________________

Подпись, дата. Если ответственность несет родитель, указать степень родства и расшифровку подписи.

линия отреза

ВАШ ВАРИАНТ

Фамилия,

имя

Дистанция

Год рождения

Город, клуб, команда

Контактный телефон,

e-mail

Стартовый номер

Ответственность за жизнь и здоровье во время соревнований несу лично:

___________________________________________________________________

Подпись, дата. Если ответственность несет родитель, указать степень родства и расшифровку подписи.