Образец (больничный лист)
Л И Н И Я О Т Р Е З А
ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
ПЕРВИЧНЫЙ-ПРОДОЛЖЕНИЕ ЛИСТКА № ВЯ 5805805 Серия ВЫ 4564565
(соответствующее подчеркнуть)
|
Печать медицинской организации
|
|
Родильное отделение клинической больницы № 4,
Москва, ул. Фотиевой, д. 22
| | (наименование и адрес лечебного учреждения или его штамп) (код медицинской
организации)
Выдан 09 августа 2011 г.
| |
(число, месяц)
Иванова Алевтина Георгиевна Возраст 30
| | (фамилия, имя, отчество нетрудоспособного) (полных лет)
Место работы
| | (наименование организации)
Основное/по совместительству (нужное подчеркнуть)
Для предъявления по основному месту работы выдан листок нетрудоспособности
Серия ____________ № ______________
| | Указать причину нетрудоспособности – заболевание, травма, профзаболевание или его обострение, несчастный случай на производстве (его последствия), уход за больным членом семьи (в случае заболевания, включенного в перечень заболеваний), карантин, поствакцинальное осложнение, долечивание в санатории, отпуск по беременности и родам:
дополнительный отпуск по беременности и родам
| | (при отпуске по беременности и родам указать предполагаемую дату родов, при уходе за больным членом семьи – фамилию, имя, возраст больного, при долечивании в санатории – даты начала и окончания срока путевки, ее номер, место нахождения санатория)
| | Режим: амбулаторный+стационарный
| Направлен в бюро МСЭ ________ 20__ г.
Подпись председателя ВК _____________
| Отметки о нарушении режима:
Подпись врача:
| Регистрация документов
в бюро МСЭ __________________ 20__ г.
| Находился в стационаре
с ________ 20__ г. по ________ 20__ г.
| Освидетельствован
в бюро МСЭ __________________ 20__ г.
| Разрешена выдача (продление) листка
нетрудоспособности гражданам,
находящимся вне постоянного места
жительства
с _________ 20__ г. по _______ 20__ г.
Подпись руководителя
медицинской организации ______
М. П.
| Заключение бюро МСЭ
______________________________
(степень ограничения способности к трудовой деятельности)
Подпись руководителя бюро МСЭ ________________
М. П.
| О С В О Б О Ж Д Е Н И Е О Т Р А Б О Т Ы
| С какого числа
| По какое число включительно
| Специальность и фамилия врача
| Подпись врача
| С _09.08.2011_
(число, месяц)
| Двадцать четвертое августа
(прописью число и месяц)
| Врач акушер-гинеколог
| Борисова
| С _______________
(число, месяц)
| (прописью число и месяц)
| | | С _______________
(число, месяц)
| (прописью число и месяц)
| 
| | С _______________
(число, месяц)
| (прописью число и месяц)
| | |
ПРИСТУПИТЬ К РАБОТЕ
 С _двадцать пятого августа_________________ Врач акушер-гинеколог___
(прописью число и месяц) (специальность, фамилия,
Печать медицинской организации
|
|
Борисова
(подпись врача)
Выдан новый листок (продолжение) № ______________________________ ______________________
|
|
