Приложение
Место для фотокарточки
(гербовая печать военного комиссариата, воинской части)
КАРТА
медицинского освидетельствования гражданина, поступающего на военную службу но контракту
1. Фамилия, имя, отчество, год рождения________________________________________________
____________________________________________________________________________________
2. Место жительства_________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
3. Перенесенные заболевания__________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
4. Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности) медикаментозных средств и других веществ ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
5. Сведения об инфекционной заболеваемости за последние 12 месяцев______________________
6. Данные о диспансерном учете по поводу хронических заболеваний_______________________
7. На какую воинскую должность и в какой род войск поступает на военную службу по контракту _________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
8. Сведения о состоянии на учете:
Наименование диспансера | Отметка об учете, штамп медицинского учреждения |
Психоневрологический | |
Наркологический | |
Противотуберкулезный | |
Кожно-венерологический |
9. Результаты обследования:
Дата проведения | Результат | |
Клинический анализ крови | ||
Анализ крови на вирус иммунодефицита человека | ||
Анализ крови на серологические реакции на сифилис | ||
Общий анализ мочи | ||
Флюорография органов грудной клетки | ||
ЭКГ исследование | ||
Другие исследования |
10. Результаты освидетельствования:
Предварительное освидетельствование | Окончательное освидетельствование | |
« » 20 г. | « » 20 г. | |
1 | 2 | 3 |
Рост / масса тела | ||
Хирург | ||
Терапевт | ||
Невропатолог | ||
Психиатр | ||
Окулист | ||
Оториноларинголог | ||
Стоматолог | ||
Дерматовенеролог | ||
Другие врачи - специалисты | ||
Диатез (по-русски) | ||
На основании статьи графы | На основании статьи графы | |
Расписания болезней и ТДТ (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному, постановлением Правительства Российской Федерации 1995 года № 000 | Расписания болезней и ТДТ (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному, постановлением Правительства Российской Федерации 1995 года № 000 | |
(указать заключение ВВК) | (указать заключение ВВК) | |
Председатель В В К | Председатель ВВК | |
(воинское звание, подпись) | (воинское здание, подпись) | |
(фамилия. инициалы) Секретарь ВВК | (фамилия, инициалы) Секретарь ВВК | |
(подпись) м. п. | (подпись) м. п. | |
(фамилия, инициалы) | (фамилия, инициалы) |
