Контрольная карта
Дата____________
Ф. И.О. | |||||||
Адрес | |||||||
телефон | Год рожд./Возраст | / | Пол | М | Ж |
Диагностика | Первичная | Повторная | Повторная | Итоговая | |
Дата (когда была) |
Внимание! При заполнении таблицы необходимо отмечать в клеточках только те симптомы, которые появились (имеются) после предыдущего заполнения данных и их выраженность. Таблицу следует заполнять в 1-й, 3(4)-й, 7-й, 10(11)-й, 14-й, 17(18)-й, 21-й, 24(25)-й, 28-й.
В первый день таблица заполняется совместно с дистрибьютором (врачом)
Определяется выраженность симптомов следующим образом:
3 (+++) Появление (наличие) выраженного симптома, значительно ухудшающего качество жизни.
2 (++) Появление (наличие) выраженного симптома, ухудшающего качество жизни.
1 (+) Появление (наличие) слабовыраженного симптома.
0 (-) симптом отсутствует в настоящее время (ставится в графе, если ранее симптом был в наличии).
Всегда следует иметь в виду, что при появлении сильных острых болей, необходимо исключить острую хирургическую патологию, требующую оперативного лечения у специалиста.
Жалобы | Дата | |||||||||
1-й | 3-й | 7-й | 10й | 14й | 17й | 21й | 24й | 28й | ||
1. | Плохое самочувствие | |||||||||
2. | Нарушение сна | |||||||||
3. | Головная боль | |||||||||
4 | Головокружение | |||||||||
5. | Повышение (понижение) АД | |||||||||
6 | Пульс | |||||||||
7. | Боли в области сердца | |||||||||
8 | Сердцебиение, перебои | |||||||||
9 | Кашель | |||||||||
10 | Одышка | |||||||||
11 | Тяжесть, боли в обл. желудка | |||||||||
12 | Тошнота, рвота | |||||||||
13 | Изжога, отрыжка | |||||||||
14 | Нарушение стула (понос, запор) | |||||||||
15 | Боли в правом подреберье | |||||||||
16 | Приступы опоясывающих болей | |||||||||
17 | Боли в пояснице | |||||||||
18 | Учащенное мочеиспускание | |||||||||
19 | Боли в суставах | |||||||||
20 | Повышение температуры тела | |||||||||
21 | Появление сыпи, зуда кожи | |||||||||
22 | Отеки | |||||||||
23 | Вес (1 раз в неделю) | |||||||||
24 | Тяга к никотину | |||||||||
25 | Тяга к алкоголю |
