___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Эпикриз (включая данные обследования) ___________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Результаты лечения: значительное улучшение, улучшение, без перемен, ухудшение.
(нужное подчеркнуть) ___________________________________________
Рекомендации по дальнейшему лечению ___________________________
______________________________________________________________
м. п.
Подпись главного врача санатория _____________________________________________
Подпись лечащего врача _____________________________________________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация. Форма № 000/у.
Российской Федерации Утверждена приказом Минздрава России
от 01.01.2001 г. № 000
код формы по ОКУД _____________________
код формы по ОКПО _____________________
САНАТОРНО-КУРОРТНАЯ КАРТА № ___________
«_______» _______________200 г.
выдается при предъявлении путёвки на санаторное или амбулаторное лечение. Без настоящей карты путёвка недействительна.
Адрес лечебного учреждения, выдавшего карту:
Область _____________________________район ____________________
город _______________________________улица _____________________
Фамилия, имя, отчество лечащего врача ____________________________
_______________________________________________________________
1. Ф.,И.,О. пациента ____________________________________________
пол женский, мужской (подчеркнуть), год рождения
адрес пациента ______________________________________________________________________
2. Место работы, учёбы _____________________________________________________________
должность __________________________________________________________________________
3. Жалобы, давность заболевания, данные анамнеза, предшествующее лечение, в том числе санаторно-курортное, _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Краткие данные клинического, лабораторного, рентгенологического и других исследований (даты) _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Диагноз: а) основной ___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
б) сопутствующие заболевания ________________________________________________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Курортное лечение ___________________________________________
(указать курорт)
___________________________________________________________________________
в санатории, амбулаторно-курортное (подчеркнуть)
указать название санатория (курорта), сроки лечения, номер путёвки (курсовки)
М. П.
Лечащий врач _____________________________________
Заведующий отделением ___________________________________________________________________________
Отрывной талон к санаторно-курортной карте № ___
Подлежит возврату в лечебно-профилактическое учреждение, выдавшее санаторно-курортную карту.
Фамилия, имя, отчество __________________________________________________
___________________________________________________________________________
Находился в санатории ___________________________________________________
____________________________________по _____________________________________
Диагноз при поступлении:
а) основной ___________________________________________
______________________________________________________
_____________________________________________________
б)сопутствующий ______________________________________
______________________________________________________
Диагноз санатория:
а) основной ___________________________________________
______________________________________________________
б) сопутствующий _____________________________________
_____________________________________________________
Проведение лечение (виды лечения, количество процедур, их переносимость) ________________________________________
______________________________________________________
