На правах рукописи.

Явлиева

Роза Хазбулатовна

Инфицированные несросшиеся переломы

и ложные суставы голени.

14.00.22 - Травматология и ортопедия.

Автореферат

Диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук.

Москва – 2009 год.

Работа выполнена в Московской медицинской академии им.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор .

Ведущее учреждение:

ФГУ Центральный Научно-Исследовательский Институт Травматологии и Ортопедии им. .

Защита диссертации состоится « » ______________ 2009 г. в _____ часов

на заседании диссертационного совета Д. 206.040.11 Московской медицинской академии им. , стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в центральной научной медицинской библиотеке Московской медицинской академии им. ( Москва, Нахимовский проезд, д. 49).

Автореферат разослан «___ » _______________2009 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор

.

Актуальность работы.

Инфицированные несросшиеся переломы и ложные суставы костей голени является тяжелым осложнением, трудно поддающимся лечению. Тяжесть патологии обусловлена сочетанием нарушений остеогенеза с воспалительным процессом, с наличием рубцово измененных мягких тканей, вызывающих нарушения микроциркуляции, трофические расстройства и другие процессы, препятствующие консолидации (, 2005, 2006, , 1999, , 1993, 2007, и др.)

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

Проблема приобретает особую актуальность в связи с ростом числа открытых переломов, при которых на долю голени приходится до 70%, причем, у более половины пострадавших имеет место тяжелая травма мягких тканей (, 1988, , 1998, , 1985, Muller M.E. et all, 1990, и др.). При данной патологии ложный сустав образуется в 10-33%% случаев (, 1982, 1990, , 1985, , 1986, , 1985, и др.).

До настоящего времени остаются до конца не изученными некоторые вопросы патогенеза формирования несращений костей голени, в частности, нарушение периферического кровообращения, как одной из причин отсутствия консолидации. Имеющиеся немногочисленные публикации носят описательный характер без указания путей улучшения локального кровотока (, 1985, , 1986, , 1981, , 1986).

Нет также единого мнения о роли воспаления в генезе нарушения остеогенеза. Одни авторы (, 1968, , 1973, и др.) видят в остеомиелите главную причину возникновения псевдоартроза, другие (, 1985, , 1973, , 1993, и др.) считают, что при правильном лечении воспаление лишь замедляет процессы остеогенеза, и консолидация наступает, но в более поздние сроки. И всё же, по мнению , , именно эта причина лежит в основе образования ложного сустава у 29% больных.

Существующие способы лечения характеризуются многоэтапностью, продолжительностью и не всегда обеспечивают положительный результат. Так, по данным ,1985, , 1985, и др.), неудовлетворительный результат имеет место у 30-54,8%% оперированных больных. Получивший широкое распространение метод внеочагового остеосинтеза при всех своих преимуществах имеет определенные недостатки, к которым, в частности, относится большая масса конструкций, некомфортность для пациентов, необходимостью постоянного ухода, частое воспаление костной и мягких тканей в местах проведения спиц. Различные виды осложнений при использовании данного метода достигают 20-30%% (, 1990, , 2002, , 1985, и др.)

Кроме того, в условиях рубцовой ткани ограничен в своих показаниях (, 1976, 1979, 1985, , 2005, , 1999, , 1993, и др.).

Поэтому разработка новых методов лечения инфицированных ложных суставов голени, направленных на устранение указанных недостатков, является актуальной проблемой современной травматологии.

Цель настоящего исследования является разработка новых методов комплексного лечения инфицированных несросшихся переломов и ложных суставов костей голени, направленных на улучшение результатов лечения.

Задачи исследования:

1. Уточнить вопросы патогенеза образования инфицированных ложных суставов голени и разработать меры их профилактики;

2. Уточнить рабочую классификацию инфицированных ложных суставов, оптимальную для определения показаний к различным методам лечения;

3. Разработать методики оперативного лечения инфицированных несросшихся переломов и ложных суставов голени в зависимости от состояния костной и мягких тканей;

4. Разработать комплексную систему стимуляции остеогенеза, профилактики рецидива воспаления и ранней реабилитации;

5. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения с анализом ошибок и осложнений.

Научная новизна исследования.

1. Определены значения нарушения локального кровообращения и воспаления в генезе отсутствия консолидации при переломах костей голени с тяжелой травмой мягких тканей;

2. Намечены основные меры профилактики образования инфицированных ложных суставов;

3. Предлагаемая рабочая классификация осложненных ложных суставов, способствует определению показаний к различным видам оперативного лечения;

4. Разработаны патогенетически обоснованные новые и усовершенствованы известные методики операции при различных видах инфицированных ложных суставов голени, направленные на радикальное устранение очага воспаления и одновременное создание оптимальных условий для консолидации отломков;

5. Определены оптимальные сроки и методы восстановительного лечения в послеоперационном периоде у больных с инфицированным ложным суставом голени;

6. Проведен анализ результатов лечения по предлагаемым методикам.

Практическая значимость работы.

1. Выявлены наиболее часто встречающиеся причины нарушения остеогенеза у пострадавших с переломами голени;

2. На основании рабочей классификации определены показания к различным методам оперативного лечения;

3. Определены особенности оперативной тактики в зависимости от вида инфицированных несращений костей голени;

4. Уточнены особенности послеоперационного периода больных с инфицированными несросшимися переломами и ложными суставами голени;

5. Внедрение в клиническую практику разработанных методов позволило улучшить результаты и сократить общие сроки лечения больных с инфицированными ложными суставами голени.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Основным факторами в генезе формирования несросшихся переломов и ложных суставов большеберцовой кости являются воспаление и нарушение локального кровообращения, вызванное посттравматическим дефектом мягких тканей;

2. Основными методами профилактики этих осложнений являются ликвидация раневого дефекта методом свободной кожной пластики в остром периоде травматической болезни и восстановление полноценного кожного покрова в ранние сроки лечебного периода;

3. Предлагаемая рабочая классификация инфицированных несращений оптимальна для определения показаний к различным видам оперативного лечения в зависимости от вида патологии;

4. Разработанные оперативные методы лечения направлены на одновременную ликвидацию воспалительного процесса и нормализацию остеогенеза путем несвободной кожной или кожной или кожно-мышечной пластики и создания стабильного остеосинтеза;

5. На основании изучения результатов лечения по предлагаемым методикам установлено, что разработанная комплексная система в подавляющем большинстве случаев позволяет добиться консолидации со

стойкой ликвидацией воспалительного процесса.

Апробация работы.

Основные положения диссертации включены в материалы 6 Всеармейской конференции «Инфекция в хирургии мирного и военного времени», Москва, 2006 г.; Всероссийской научной конференции «Новые технологии в ВПХ и хирургии повреждений», Санкт-Петербург, 2006 г.; 1 съезда

травматологов-ортопедов республики Кыргызстан, Бишкек, 2006 г.;

Х11 российского национального конгресса «Человек и его здоровье», Санкт-Петербург, 2007 г.;

Работа апробирована на совместном заседании сотрудников кафедра травматологии, ортопедии и хирургии катастроф ММА им. и клиники травматологии-ортопедии ГКБ № 67 г. Москвы 28.11.2008 г.

Публикации результатов исследования.

По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, отражающие сущность диссертации, результаты, положения и выводы.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 137 страницах машинописи и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 54 рисунками. Указатель литературы содержит 231 источник, из них 188 отечественных и 43 иностранных публикаций.

Работа выполнена на кафедре травматологии, ортопедии и хирургии катастроф Московской медицинской академии им. .

Содержание диссертации.

В период с 2003 по 2008 годы под нашим наблюдением находилось 63 больных обоего пола в возрасте от 22 до 63 лет с последствиями тяжелой открытой травмы голени, наблюдавшихся в травматологических отделениях городских клинических больниц № 67 и ГКБ им. г. Москвы.

Женщин было 24, мужчин - 39.

В зависимости от времени, прошедшего после травмы, и клинико-рентгенологической картины выделены две группы больных с недостаточностью остеогенеза. В первую группу вошли%) пострадавших с несросшимся инфицированным переломом, во вторую –%) больных с инфицированным ложным суставом большеберцовой кости (таблица 1)

Таблица 1.

Распределение больных по виду патологии и возрасту.

Патология

Возраст (в годах)

Всего

больных

22-30

31-40

41-55

> 55

Несросшиеся переломы

4

12

8

5

29

Ложные суставы

7

13

11

3

34

Итого:

11

25

19

8

63

Как видно из данной таблицы 1, несросшиеся переломы и ложные суставы большеберцовой кости наиболее часто имеет место в молодом и в среднем возрасте от 22 до 55 лет –,3%) больных, т. е. у пострадавших наиболее активного, трудоспособного возраста.

Особенностью клиники наших больных, имеющее важное значение для определения дальнейшей тактики лечения, является состояние мягких тканей. При этом обращается внимание на наличие и величину прямого (раны, язвы) и косвенного дефекта мягких тканей (рубцовый массив). Мы приравниваем рубцы к дефекту мягких тканей лишь в тех случаях, когда они располагаются на передней поверхности голени, т. е. непосредственно на кости. Известно, что рубцовая ткань бедна сосудами и не способна обеспечить адекватное кровоснабжение зоны перелома. Основное значение при этом имеет наличие свищей и размер дефекта (таблица 2).

Таблица 2.

Распределение больных в зависимости

от состояния мягких тканей и костной патологии.

Дефект

мягких

тканей

(в кв. см.)

Костная патология

Всего

больных

Несращение

Ложный сустав

Фиброзный

Фиброзно-синовиальный

Свищи

(без дефекта)

2

1

2

5

До 12

20

12

2

34

7

8

9

24

Итого:

29

21

13

63

При рассмотрении таблицы 2 обращает на себя внимание относительно небольшое количество больных (7,9%) без дефекта мягких тканей, имеющих единичные свищи. Такие больные в кожно-пластических операциях не нуждались. В остальных случаях (92,1%) была необходимость в различных видах кожной пластики.

Рентгенологическая картина характеризует вид костной патологии (несращение, вид ложного сустава) и положением отломков.

При тугом, фиброзном, ложном суставе большеберцовой кости имеются все рентгенологические признаки этой сложной патологии в виде четко определяемой линии перелома, склероза концов отломков, закрытие костномозговых каналов. При истинном, фиброзно-синовиальном, ложном суставе к указанным выше рентгенологическим признакам присоединяются сглаженность концов костных отломков, более широкая щель между отломками. В сомнительных случаях для определения вида ложного сустава используется компьютерная томография.

Всем больным перед операцией проводились общепринятые лабораторные методы обследования, ЭКГ, рентгеноскопию грудной клетки.

В патогенезе несостоятельности остеогенеза большое значение имеет нарушение кровообращения пораженного сегмента, вызванное тяжелой травмой мягких тканей, и воспаление, как осложнение течения травматической болезни.

С целью доказательства роли периферического гемодинамики у пострадавших с открытыми и инфицированными несросшимися переломами голени, отягощенными тяжелой травмой мягких тканей, у 9 больных произведена серийная ангиография. При этом у 98% обследованных больных обнаружено нарушение целостности артерий и вен, резкое обеднение сосудистой сети зоны перелома, замедление артериального кровотока, изменение капиллярной фазы с признаками венозного застоя.

Аналогичные исследования, проведенные у больных с инфицированным ложным суставом голени в хронической стадии болезни, показало постепенное усугубление кровообращения пораженного сегмента, а не компенсации его. По данным ангиографии к вышеперечисленным признакам сосудистой недостаточности присоединяются окклюзии части магистральных артерий и сопровождающих их вен, окклюзии глубоких вен на уровне ложного сустава и проксимально от него. Сохранившиеся сосуды имеют извитой характер с сужением их просвета. Мы считаем, что именно нарушение локального кровотока послужили основной причиной отсутствия остеогенеза при открытых переломах голени с тяжелой травмой мягких тканей.

Нагноение не является непосредственной причиной, препятствующей остеогенезу. Однако, воспалительный процесс, не обеспечивая, как правило, стабильность фиксации и не позволяя применить оптимальные методы лечения, косвенно служит причиной возникновения ложного сустава. Для подтверждения этой концепции были проведены исследования на группе больных, включающей 12 пострадавших с открытыми переломами голени. При этом установлено, что для профилактики воспаления важное значение придаётся ликвидации раневой поверхности уже при первичном поступлении. Применение с этой целью различные виды пластики местными тканями (встречные треугольные лоскуты, «мостовидная» и комбинированная пластика) или наложение швов с натяжением в остром периоде не должны иметь места из-за нарушения в зоне ушиба тканей процессов микроциркуляции, коллоидно-осмотического равновесия и т. д., которые вызывают состояние функционального стресса. Любые манипуляции в этих условиях в зоне поражения ухудшают жизнеспособность тканей.

По нашему мнению, лучшим способом ликвидации дефекта мягких тканей в остром периоде травматической болезни является свободная кожная пластика расщепленным перфорированным аутотрансплантатом, толщиной 0,4-0,5 мм, взятым, как правило, с передненаружной поверхности интактного бедра.

Методом выбора фиксации отломков в этом периоде является внеочаговый остеосинтез. В последующем, учитывая определенные недостатки аппаратов, у части больных будет произведена замена метода фиксации.

Свободная кожная пластика является вынужденной мерой. Она не улучшает периферическое кровообращение. Образующаяся при этом рубцовая ткань часто изъязвляется, вызывает боли. Поэтому необходимо уже

на раннем этапе травматической болезни планировать меры, направленные на устранение предпосылок несращения.

В настоящее время лучшим методом, отвечающим этим требованиям, является несвободная кожная пластика, осуществленная в ранние, через 2-3 недели после травмы, сроки, не дожидаясь часто невозможной консолидации.

Прямыми (ангиография) и непрямыми (реовазография, допплерография) методами исследований доказано, что лоскуты на питающей ножке несут в себе сосуды, которые постепенно развиваются, широко анастамозируют с сосудами окружающих тканей, улучшая кровоснабжение зоны перелома, нормализуя тем самым процессы остеогенеза.

Тактика лечения больных с инфицированными несросшимися переломами и ложными суставами определяется индивидуально и основывается, в основном, на клинико-рентгенологических данных.

Операция начинается с устранения очага воспаления путем иссечения рубцово-измененных тканей, радикальной некро-, секвестрэктомии. Важным фактором является ликвидация постостеомиелитической полости. С этой целью наиболее перспективным следует считать такие препараты, как коллапан (24 больных), хронос (22 больных) и литАр (10 больных). Эти материалы обладают антибактериальными, остеоиндуктивными свойствами и способностью постепенно замещаться собственной костной тканью.

У 7 больных с поражением лишь кортикального слоя костной пластики не потребовалось.

Для фиксации отломков у больных с инфицированными несросшимися переломами и ложными суставами большеберцовой кости нами использованы два метода: 1. Внеочаговый остеосинтез (12 больных - 9,1%) и 2. Погружной открытый внутрикостный остеосинтез штифтом UTN с блокированием (51 больной – 80,9%).

После ликвидации очага воспаления оперативная тактика двоякая:

1. При планировании фиксации отломков методом внеочагового остеосинтеза производятся необходимые кожно-пластические операции, а затем накладывается аппарат;

2. При планировании фиксации отломков штифтом UTN кожно-пласти-ческие операции осуществляются после остеосинтеза, т. е. штифт проводится открытым методом.

Внеочаговый остеосинтез носит ограниченный характер и показан при несросшихся переломах (5 больных) и ложных суставах (7 больных), имеющих оскольчатый характер, при которых добиться стабильной фиксации отломков штифтованием не представлялось возможным.

Стержни (спицы) желательно проводить через неизмененные ткани.

Метод внеочагового остеосинтеза, используемый при первичном поступлении у пострадавших с открытым переломом голени, при всех своих достоинствах обладает рядом существенных, на наш взгляд, недостатков. К ним, в частности, относятся большая масса конструкций и некомфортность для пациентов, необходимость постоянного ухода, возникновение в 20-30%% случаев различного рода осложнений. Кроме того, в условиях рубцовой ткани внеочаговый остеосинтез ограничен в своем применении.

Мы считаем, что назрела необходимость применения остеосинтеза, обеспечивающего стабильную фиксацию и в тоже время отличающегося малой инвазивностью, что особенно важно при операциях в патологически измененных тканях, и лишенного недостатком аппаратной фиксации. Всем этим требованиям отвечает метод внутрикостного остеосинтеза штифтом UTN (Unreamed tibial nail) системы АО с блокированием без рассверливания костномозгового канала, позволяющий избежать дополнительной иммобилизации и осуществить функциональное раннее лечение. Стабильность фиксации достигается путем дистального и проксимального блокирования. Для этого через отверстия на концах стержня вводятся по 2-3 винта, которые фиксируют штифт к кости. Причем, одно из отверстий в проксимальной части имеет овальную форму. В настоящее время выпускаются стержни, длиной от 240 до 420 мм и диаметром от 8 до 15 мм. Размер штифта UTN определяется по клинико-рентгенологическим данным.

Длина штифта определяется путем измерения расстояния от проксимального края бугристости большеберцовой кости, пальпируя его спереди под собственной связкой надколенника, до суставной щели голеностопного сустава. Из полученной величины вычитают 1 см для исключения проникновения штифта в голеностопный сустав.

Подбор диаметра штифта проводится по предоперационной рентгенограмме в боковой проекции, сделанной с высоты одного метра. Измеряется ширина костномозгового канала на уровне средней трети, соответствующей самой узкой его части.

Наличие рубцового процесса в зоне патологии обуславливают, во-первых, опасность развития воспалительных осложнений и, во-вторых, при спаянных с костью рубцах необходимость одновременного с остеосинтезом кожно-пластического восстановления полноценного кожного покрова.

Сама операции проводится под спинномозговой анестезией на ортопедическом операционном столе. При необходимости осуществляется репозиция, и положение отломков контролируется электронно-оптическим преобразователем рентгеновского изображения (ЭОП).

Техника основного этапа операции следующая.

При согнутой под прямым углом голени в коленном суставе продольным разрезом до кости, длиной 4-5 см, на передневнутренней поверхности в верхней трети голени, медиальнее связки надколенника, обнажается место введения штифта. С помощью шила осторожно, чтобы не пенетрировать заднюю стенку большеберцовой кости, вскрывается костномозговой канал.

При несросшихся переломах (срок после травмы в пределах 5-10 месяцев) с помощью специальной рукоятки и направляющей головки вводится штифт. После прохождения линии излома положение штифта контролируется с помощью ЭОП-а и при удовлетворительном стоянии отломков и правильном положение фиксатора штифт проводится до нужного уровня.

При вмешательствах по поводу ложного сустава перед введением стержня производится ликвидация замыкательных пластин на костномозговых каналах обоих концов отломков с помощью шила или ручного сверла.

При фиброзно-синовиальных ложных суставах (13 больных) помимо ликвидации замыкательных пластин дополнительно производилась экстрамедуллярная аутопластика типа костно-надкостничной декортикации. Для этого в области ложного сустава острым долотом отделяют надкостницу вместе с кортикальным слоем. Образованные костные пластинки на проксимальном и дистальном концах отломков частично укладываются на своё место, перекрывая зону ложного сустава, что способствует остеогегнезу.

Следующим этапом операции осуществляется дистальная и проксимальная блокировка стержня с помощью 2-3 винтов. Блокировочные винты вводятся с медиальной поверхности голени.

Первоначально производится дистальная блокировка. Поскольку существующие способы проведения блокировочных винтов на этом уровне несовершенны, мы использовали, так называемый, метод «свободной руки». Сущность метода заключается в том, что места введения винтов определяются и маркируются под контролем ЭОП-а.

С целью увеличения стабильности мы в ряде случаев блокирование осуществляли введением 3-х винтов, проведенных в различных плоскостях.

Положение винтов контролируется ЭОП-ом или рентгенографией. Все раны ушиваются наглухо, с оставлением дренажей. Гипсовая иммобилизация не производится.

Следующим этапом операции является восстановление полноценного кожного покрова различными методами кожной пластики. Вид кожной пластики зависит от величины дефекта мягких тканей. В нашей работе использованы следующие виды ликвидации ран:

1. Первичный шов после мобилизации краев раны при ширине дефекта до 2 см - 4 больных;

2. Пластика встречными треугольными лоскутами по Лимбергу при ширине дефекта 2-3 см – 3 больных;

3. «Мостовидная» пластика при ширине дефекта 3-5 см – 3 больных;

4. Комбинированная кожная пластика при ширине дефекта 6-12 см – 53 больных.

Первые два вида кожной пластики известны и не нуждаются в дополнительном описании.

При «мостовидной» пластики дефект мягких тканей ликвидируется путем перемещения выкроенного рядом в здоровых тканях кожно-подкожно-жирового лоскута без отсечения питающей ножки. «Материнское ложе», как правило, ушивается наглухо после мобилизации краев.

При выполнении комбинированной кожной пластики на одной из боковых поверхностей голени в близи дефекта, выкраивается лоскут кожи с подкожно-жировой клетчаткой необходимых размеров на проксимальной питающей ножке (рис. 1). Соотношение длины и ширины лоскута должно

Рис. 1. Схема комбинированной кожной пластики

А – до пластик; В – после пластики

1- дефект мягких тканей; 2 – выкроенный лоскут;

3 – свободный трансплантат.

быть, как 2:1. Изменение этого соотношения может быть лишь за счёт увеличения ширины лоскута, но не его длины. В последнем случае страдает кровоснабжение лоскута, что может привести к некрозу дистальной его части.

Выкроенный лоскут перемещается на дефект мягких тканей и фиксируется по краям раны швами без натяжения, что важно для профилактики ишемических расстройств в нём. "Материнское ложе" закрывается свободным расщепленным (толщина 0,4-0,5 мм), перфорированным аутотрансплантатом, взятым с наружной поверхности интактного бедра.

Все раны ушиваются наглухо. Гипсовая иммобилизация не производится.

Первая перевязка производится на следующий день. В последующем при благоприятном течении - через 1-2 суток. Основное внимание при перевязках уделяется определению признаков острого расстройства кровообращения в перемещенном лоскуте, которые могут быть в виде синюшности края или всего лоскута. В этих случаях проводится специфическая сосудистая терапия, направленная на улучшение микроциркуляции в очаге поражения.

Обязательным компонентом послеоперационного лечения является антибиотикотерапия под контролем чувствительности микрофлоры.

Строгий постельный режим необходим в течение 10-12 суток для создания благоприятных условий адаптации перемещенного лоскута, а затем - ходят на костылях, частично нагружая оперированную конечность. Через 3-4 недели им разрешалась полная нагрузка.

Анализируя данный раздел, мы считаем, что методом выбора фиксации отломков является внутрикостный остеосинтез штифтом UTN с блокированием, который характеризуется малой инвазивностью и стабильной фиксацией. Преимуществами данного метода по сравнению с внеочаговым остеосинтезом являются снижение до минимума количества осложнений, отсутствие необходимости в последующих перевязках, исключение дискомфортности для больных.

Принимая во внимание наличие в анамнезе у наших больных хронического воспалительного процесса, производить повторные оперативные вмешательства типа динамизации, без строгой необходимости мы считаем нецелесообразно. Основным показанием к операции динамизации является не эффективность указанных консервативных методов стимуляции остеогенеза, заключающаяся в отсутствии через 6-8 недель после операции рентгенологических выраженных признаков консолидации. Данная операция произведена у 8 человек (12,6% от общего количества больных) с фиброзно-синовиальным типом ложного сустава.

Оценка результатов лечения производилась по шкале Neer-Grantham-Shelton. Данная 100-балльная шкала позволяет охарактеризовать исход лечения по наиболее важным, на наш взгляд, параметрам – наличие или отсутствие болевого синдрома, полное или частичное восстановление анатомии сегмента и функции конечности. Для большей наглядности исход оценивался по 3-х балльной системе – хороший (сумма баллов по шкале 80-100), удовлетворительный (сумма баллов 60-79) и неудовлетворительный (сумма баллов менее 60).

Клинико-рентгенологический анализ нашего материала позволил охарактеризовать каждый критерий результата лечения следующим образом:

При хорошем результате больные вели активный образ жизни, передвигались без дополнительной опоры при отсутствии болевого синдрома. Имело место полное восстановление движений в коленном и голеностопном суставах или определялось незначительное ограничение движений, не влияющее на функцию конечности. Рентгенологически отмечалась консолидация отломков с ликвидацией основной патологии.

При удовлетворительном исходе опорность конечности сохранена. Однако отмечаются периодически возникающие боли после длительной нагрузки. При клиническом обследовании ось конечности сохранена, может быть укорочение до 1 см. Рентгенологически отмечается консолидация с небольшой деформацией в зоне костной патологии.

При неудовлетворительном результате больные предъявляли жалобы на постоянные боли в области патологии. Конечность неопорна, больные передвигались с помощью костылей. Клинически может быть укорочение более 1,5 см и тугоподвижность в голеностопном суставе. Рентгенологически отмечается отсутствие сращение отломков.

Ближайшие результаты в сроки от 8-и до 12-ти месяцев после окончания лечения изучены у всех больных.

Хороший ближайший результат отмечен у,6% случаев), удовлетворительный – у,1% случаев), неудовлетворительный – у 4 больных (6,3% случаев). Плохой исход связан с рецидивом воспалительного процесса, потребовавшего повторного оперативного вмешательства.

Таким образом, в ближайшем периоде после операции консолидация различной степени выраженности имело место у всех пациентов, а воспалительный процесс был ликвидирован у 93,7% больных.

Отдаленный результат в сроки от 2-х до 9-ти лет после окончания лечения изучен у 48-и пострадавших (76,2%). При этом положительный (хороший и удовлетворительный) результаты лечения отмечен у 43 больных (93,8% случаев изученных отдаленных результатов).

Неудовлетворительный результат лечения отмечен у 3-х больных (6,2% случаев изученных отдаленных результатов). Двое из них с рецидивом воспалительного процесса отказались от предложенных кожно-пластических операций, а паллиативная операция (только секвестрэктомия) оказалась неэффективной и у одного больного при оперативном вмешательстве произведена радикальная секвестрэктомия по типу резекции, что обусловило укорочение конечности на 4,5 см.

Таким образом, использование предложенных методик лечения направленных на одновременное ликвидацию очага воспаления, восстановление полноценного кожного покрова с устранением сосудистой недостаточности и стабильную фиксацию отломков, позволило у 93,8% больных получить положительный результат. Данное обстоятельство позволяет нам рекомендовать предлагаемые методы лечения инфицированных несросшихся переломов и ложных суставов голени к использованию в медицинской практике специализированных отделений.

Выводы.

1. Основными факторами в генезе формирования инфицированных несросшихся переломов и ложных суставов большеберцовой кости являются нарушение локального кровообращения, вызванное посттравматическим дефектом мягких тканей. Воспаление играет косвенную роль, главным образом, из-за невозможности применить оптимальных методов лечения;

2. Профилактика воспаления при тяжелых открытых переломах голени в остром периоде травматической болезни достигается ликвидацией раневого дефекта свободной кожной пластикой;

3. Улучшение локального кровотока достигается восстановлением полноценного кожного покрова несвободной кожной пластикой в ранние сроки лечебного периода;

4. Предлагаемая рабочая классификация инфицированных ложных суставов голени оптимальна для определения показаний к различным видам оперативного лечения в зависимости от типа патологии;

5. Методом выбора фиксации отломков является открытый внутрикостный остеосинтез штифтом UTN с блокированием, который производится одновременно с несвободной кожной пластикой. Внеочаговый остеосинтез ограничен в своих показаниях и может быть использован при оскольчатом характере несращения или при невозможности радикально ликвидировать очаг воспаления.

6. При инфицированном фиброзно-синовиальном ложном суставе операция дополняется декортикацией зоны патологии, а при наличии костной полости – пластика биополимерными композициями типа коллапана, литАра, хроноса;

7. Стабильная фиксация отломков позволяет осуществить раннее функциональное лечение, что в сочетании с медикаментозной стимуляцией остеогенеза создает оптимальные условия для консолидации;

8. Предлагаемые методики способствуют сокращению общих сроков лечения и позволили у 93,8% больных получить положительный результат.

Практические рекомендации.

Профилактика воспалительных осложнений при тяжелых открытых переломах голени является свободная кожная пластика дефекта в остром периоде травматической болезни; Дефект мягких тканей голени обуславливает нарушение кровообращения зоны несращения, что затрудняет процессы остеогенеза. Нормализация кровотока зоны патологии и радикальная ликвидация очага воспаления достигается с помощью различных (в зависимости от величины дефекта) методов несвободной кожной пластики; Методом выбора фиксации отломков является открытый внутрикостный остеосинтез штифтом UTN с блокированием, который производится одновременно с несвободной кожной пластикой; При фиброзно-синовиальном ложном суставе с целью стимуляции консолидации используется методика декортикации зоны патологии; Раннее функциональное лечение в сочетании с медикаментозной стимуляцией остеогенеза (глюконат кальция, миакальцик, остеогенон по схеме) при стабильном остеосинтезе создают оптимальные условия для консолидации отломков с получением положительного результата у 93,8% больных; Внедрение в клиническую практику разработанных методов позволило улучшить исход и сократить общие сроки лечения больных с инфицированными несросшимися переломами и ложными суставами голени.

Список публикаций по теме диссертации.

1. , , Явлиева осложнений при тяжелых открытых переломах голени. //Труды VI Всеармейской международной конференции «Инфекция в хирургии мирного и военного времени», М., 2006 г., с. 135;

2., , Явлиева метод лечения ложных суставов голени, осложненных рубцовым процессом

(тезисы). //Труды VI Всеармейской международной конференции «Инфекция в хирургии мирного и военного времени», М., 2006 г., с. 65;

3., В, Явлиева методы лечения посттравматических инфицированных дефектов костной и мягких тканей голени. //Труды 1 съезд травматологов-ортопедов республики Кыргызтан «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии». Бишкек, 2006 г.,

с. 48;

4. , , Костнаяпластика инфицированных дефектов большеберцовой кости. //Сборник трудов Всероссийской научной конференции «Новые технологии в ВПХ и хи

рургии повреждений», Санкт-Петербург, 2006 г., с. 61;

5. , , К вопросу об особенностях лечения открытых перелома голени с дефектом мягких тканей. //Сборник трудов Всероссийской научной конференции «Новые технологии в ВПХ и хирургии повреждений», Санкт-Петербург, 2006 г., с. 72;

6. , , Явлиева

при открытых переломах голени с дефектом мягких тканей и их профилактика. //Труды 1 съезд травматологов-ортопедов республики Кыргызтан

«Актуальные вопросы травматологии и ортопедии». Бишкек, 2006 г., с. 63;

7. , , . Лечение инфицированных несросшихся переломов и ложных суставов голени. //Ж. «Вестник травматологии и ортопедии им. , 2007, № 3, с. 48-

51;

8. , , Бровкин и профилактика гнойных осложнений при открытых переломах костей го

лени. //Труды Х11 российского национального конгресса «Человек и его здоровье», Санкт-Петербург, 2007 г., с. 72

9. Кавалерский Н. В., Явлиева и особенности лечения инфицированных несросшихся переломов и ложных суставов голени. //Труды Х11 российского национального конгресса «Человек и его здоровье», Санкт-Петербург, 2007 г., с. 74;

10. , , Явлиева инфицированных несращений костей голени. //Ж. «Врач», 2008, № 5, с. 38-40;

11. , , Явлиева лечения инфицированных ложных суставов большеберцовой кости, осложненных дефектом мягких тканей. //Ж. «Медицинская помощь», 2008 г., № 3, с. 16-19;

12. , , Семенов лечение открытых переломов голени с дефектом мягких тканей.//Труды Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 75-летию кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ, М., 2008, с. 97-98;

13. , , Бровкин. С.В., , Семенов лечения инфицированных несросшихся переломов и ложных суставов голени с дефектом мягких тканей. //Трудов Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 75 летию кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ, М., 2008, с. 99.