Ледовая гонка

на легковых автомобилях

«Снежный альянс»

ЗАЯВОЧНЫЙ БЛАНК УЧАСТНИКА

№_______(стартовый)

_______(класс ТС)

ВНИМАНИЕ: заполняется секретарем соревнований

1. Ф. И. О. Водителя______________________________________________________

(ПОЛНОСТЬЮ, РАЗБОРЧИВО)

1.1. Дата рождения___________________________________________

2. Город___________________________________________

3.Членство в клубе _________________________________

4. Спортивный разряд______________________________

5. Марка автомобиля _______________________________

6. Год выпуска _____________________________________

7. Тип привода_____________________________________

8. Мощность двигателя____________________________л. с.

Отметка об оплате стартового взноса

Отметка о прохождении технической комиссии

Риск повреждения и расходы по ремонту своего автомобиля беру на себя и не имею претензий к организаторам и участникам данных соревнований. В случае нанесения вреда моему здоровью, претензий к организаторам соревнования не имею.

С правилами проведения соревнований и регламентом ОЗНАКОМЛЕН ___________подпись

Контактный телефон _______________________________ Контактный e-mail______________________________

17 декабря 2011 г. _____________________

(подпись участника)