МОНЧЕГОРСКИЙ ФИЛИАЛ НАЦИОНАЛЬНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО УНИВЕРСИТЕТА

ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ, СПОРТА и ЗДОРОВЬЯ имени П. Ф. ЛЕСГАФТА, САНКТ-ПЕТЕРБУРГ

РЕГИСТРАЦИОННАЯ КАРТА № ______

Направление подготовки_________________________________________________________

Профиль _______________________________________________________________________

Форма обучения - очная ¨

ФАМИЛИЯ­­­­­­­­­­­­­­­­­ ­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­____________________________________________________________________

ИМЯ _________________________________________________________________________

ОТЧЕСТВО ____________________________________________________________________

Число, месяц, год рождения ________________________

Гражданство _____________________________________

Документ__ ___________________: Серия ___ _____ № ______ ____________

Кем, когда выдан _______________________________________________________________

ИНН ___________________________________________________________________________

Страхов. пенсион. св-во __________________________ Мед. полис _______________________

Домашний адрес (индекс) ________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

домашний телефон (код) _________________________________________________________

сотовый телефон _______________________________________ ;

_______________________________________

Какое учебное заведение закончил (-а) ______________________ _ Год окончания ________

№ Аттестата _________________ ____ или № Диплома _____________________________

Иностранный язык ________________________________

Место работы ___________________________________________________________________

Должность ____________________________ Трудовой стаж (с какого года) ­­­­­­­­­­­­­­­­­­­___________ ___

Льгота _________________________________________________________________________

Документ, подтверждающий льготу ________________________________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________________

Общежитие – нуждаюсь ¨, не нуждаюсь ¨.

«___»____________20___г. _______________________ ______________________________

(подпись поступающего) (расшифровка)

РЕЗУЛЬТАТЫ ВСТУПИТЕЛЬНЫХ ИСПЫТАНИЙ

Дисциплины

вступительных

испытаний

ИВС

Биология

Русский

язык

Общее количество баллов

(сумма)

Баллы

Подпись принявшего документы:

__________________________ ____________________________ «_____»_______________20____г.

(подпись) (расшифровка)