Приложение 5

к приказу министерства управления финансами

Самарской области от «__» _______ 20__ г. № ____

Приложение 13

к приказу министерства управления финансами

Самарской области 16.11.2009 № 01-21/55

Расшифровка №

сумм неиспользованных (внесенных через банкомат

или пункт выдачи наличных денежных средств) средств

за «___» _______ 20__ г.

Коды

Дата

ИНН

КПП

по ОКЕИ

383

Наименование клиента

Наименование финансового органа

Единица измерения: руб. (с точностью до второго десятичного знака)

Денежные средства в сумме

не использованные по карте (внесенные наличными)

(указать вид операции)

номер карты

зачислить на лицевой счет клиента №

№

п/п

Код по БК

(код КОСГУ)

Наименование вида средств

Сумма

Примечание

1

2

3

4

5

Итого

Руководитель (уполномоченное лицо)

_____________

(должность)

_______________

(подпись)

____________________

(расшифровка подписи)

Главный бухгалтер (уполномоченное лицо)

_____________

(должность)

_______________

(подпись)

_____________________

(расшифровка подписи)

«___» _____ 20__ г.