Форма учета ЭЛЕКТРОННОГО средства массовой информации
по Челябинской области

1.

№ свидетельства о регистрации СМИ

2.

Дата регистрации СМИ

3.

Номер бланка свидетельства о регистрации СМИ

4.

Название СМИ

5.

Учредитель/соучредители

(п. п. 5.1 – 5.12 заполняются по каждому соучредителю отдельно)

5.1. Полное наименование

5.2. Организационно-правовая форма

5.3. Форма собственности

5.4. Место регистрации (регистрирующий налоговый орган)

5.5. ИНН / КПП

5.6. ОГРН

5.7. Юридический адрес,
в т. ч. почтовый индекс

5.8. Фактический адрес,
в т. ч. почтовый индекс

5.9. Телефон

5.10. Контактный телефон для мобильной связи

5.11.Факс

5.12. Электронный адрес

6.

Местонахождение редакции (населенный пункт)

7.

Форма периодического распространения

(радиопрограмма, телепрограмма, информационное агентство, и т. д.)

8.

Адрес редакции,
в т. ч. почтовый индекс

9.

Телефон редакции

10.

Факс редакции

11.

Электронный адрес редакции

12.

Территория распространения

13.

Реклама (%)

14.

Периодичность

15.

Объем вещания (ч/сутки)

16.

Объем программ собственного производства (%)

17.

Язык

18.

Тематика

19.

Нестандартная тематика

20.

Главный редактор

(ФИО полностью)

21.

Источник финансирования

22.

Отношения к другим СМИ
(в отношении каких других СМИ учредитель является собственником или соучредителем)

23.

Перерегистрация

24.1. № предыдущего свидетельства о регистрации СМИ

24.2. Дата регистрации СМИ

24.3. Название СМИ

24.4. Форма периодического распространения

24.5. Территория распространения

24.6. Язык

24.7. Учредители / соучредители:

- место регистрации (регистрирующий орган)

- юридический адрес

24.8. Причина перерегистрации

24.

Внесение изменений

25.1. предыдущая тематика

25.2. предыдущая специализация

25.3. Учредители / соучредители:

- организационно-правовая форма

- предыдущее наименование учредителя

- место регистрации

- юридический адрес

25.4. Причина внесения изменения

25.

Дата проверки (согласно «Журналу учета мероприятий по контролю»)

Основание проверки

Учредитель СМИ подпись расшифровка подписи

(ФИО учредителя

или должность и ФИО Печать организации

уполномоченного лица)

Дата

« »

20 г.