 |
(заполняется печатными буквами)
Настоящим сообщаю о себе следующие сведения, необходимые для оказания мне банковских услуг:
1. Фамилия:____________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Предыдущие фамилии (при регистрации рождения, заключения брака(ов) и др.):________________________________________________________________________
3. Собственное имя:___________________________________________________________________________________________________________________________
4. Отчество:_________________________________________________________________________________________________________________________________
5. *Гражданство (подданство):__________________________________________________________________________________________________________________
6. Место жительства:__________________________________________________________________________________________________________________________
(для граждан Беларуси, для иностранных граждан и лиц без гражданства, постоянно проживающих в Беларуси – место регистрации, для прочих иностранных граждан и лиц без гражданства – место проживания в Республике Беларусь и место постоянного проживания в своей стране)
7. *Дата рождения:_________________________________________________
8.* Место рождения:________________________________________________
9. Сведения о въездной визе (для лиц, не являющихся гражданами Республики Беларусь, если международным договором не предусмотрен безвизовый въезд на территорию Республики Беларусь), в том числе срок, на который выдана виза: _____________________________________________________________________________
10.* Вид документа, удостоверяющего личность, его номер, серия, дата выдачи и наименование выдавшего органа, срок действия данного документа: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________
11. * Личный номер:____________________________________________________________________________________________________________________________
12. *Регистрирующий орган:_____________________________________________________________________________________________________________________
13. *Регистрационный номер: ___________________________________________________________________________________________________________________
14. *Дата регистрации:__________________________________________________________________________________________________________________________
15. *Учетный номер плательщика:_______________________________________________________________________________________________________________
16. Контактные телефоны (домашний, моб.)/факс:__________________________________________________________________________________________________
17. Адрес электронной почты:__________________________________________________________________________________________________________________
18. Адрес сайта в Интернете:__________________________________________________________________________________________________________________
19.** Вид договорных отношений с и кредитных взаимоотношений с другими банками (наименование договора, тип и номер счета): ___________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
20. *Виды предпринимательской деятельности, указанные в свидетельстве о государственной регистрации (допускается указание кода ОКЭД):______________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
21. Сведения о счетах, открытых в других банках (номер и тип счета, наименование учреждения банка): _______________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
22. Сведения о постоянных контрагентах, в том числе банках-контрагентах (указываются постоянные контрагенты с которыми осуществляется сотрудничество на постоянной основе):
Наименование контрагента | Учетный номер налогоплательщика (для юридических лиц – резидентов РБ), регистрационный номер в стране регистрации (для нерезидентов РБ) | Местонахождение | Суть договорных отношений |
23. Предполагаемые (существующие) среднемесячные обороты по счету (общий оборот суммарно – в белорусских рублях и иностранной валюте по курсу НБ РБ на дату заполнения вопросника), в том числе оборот наличных денежных средств (в разрезе видов валют):
Наименование валюты | Общий оборот по дебету | В том числе оборот наличных денежных средств по дебету | Общий оборот по кредиту | Оборот наличных денежных средств по кредиту |
24. Сведения о лицах и организациях, на принятие решений которыми я прямо и (или) косвенно (через иных физических лиц и (или) иные организации) оказываю влияние (руководитель, заместитель руководителя, участник с долей в уставном фонде от 10% и выше, собственник предприятия), сведения об участии в простых товариществах (УНП совместной деятельности), а также сведения о лицах, способных прямо и (или) косвенно (через иных лиц) определять (оказывать влияние на принятие) мною решения:
24.1. Сведения о физических лицах (индивидуальных предпринимателях):
Ф. И.О. | Гражданство | Дата и место рождения | Место жительства (регистрация) | Реквизиты документа, удостоверяющего личность: наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан, личный номер (при наличии) | Регистрационный номер и дата регистрации индивидуального предпринимателя, наименование регистрирующего органа (для индивидуальных предпринимателей) | Учетный номер налогоплательщика (для индивидуальных предпринимателей) |
24.2. Сведения об организациях:
Полное наименование | Регистрационный номер и дата регистрации организации, наименование регистрирующего органа | Место нахождения (юридический адрес) | Учетный номер налогоплательщика | Ф. И.О. руководителя | Ф. И.О. главного бухгалтера | Ф. И.О. уполномоченных должностных лиц, которым в установленном порядке предоставлено право действовать от имени организации |
Настоящим подтверждаю, что документы, подтверждающие сведения, указанные в настоящем вопроснике, являются подлинными и действительными1.
Ф. И.О. и должность лица, подписавшего вопросник1: Дата заполнения:_________________________
__________________________________________ Подпись1: _______________________________
Ф. И.О. лица, составившего анкету2:
_________________________________________ Дата обновления, актуализации2:_____________
Служебная информация2:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
* Данное поле вопросника клиентом может не заполняться при предоставлении им документа, удостоверяющего личность, регистрационных и иных документов (их копий), содержащих необходимые идентификационные сведения, перечисленные в отмеченных полях1.
** Данное поле вопросника клиентом может не заполняться при наличии у банка информации о договорных отношениях с данным клиентом1.
1- Данное поле используется при заполнении вопросника клиентом (или его представителем).
2- Данное поле используется для анкеты
