Приложение N 6
к "Положению о контроле объемов и качества
медицинской помощи при осуществлении
обязательного медицинского страхования
АКТ
ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ ОБЪЕМА И КАЧЕСТВА
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В ОАР (ОРИТ)
(МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА И
ЭКСПЕРТИЗА КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ)
┌┐ ┌┐
Экспертиза: первичная └┘, повторная (реэкспертиза) └┘
┌┐ ┌┐┌┐┌┐┌┐ ┌┐
МЭЭ └┘, Код экспертного случая └┘└┘└┘└┘. ЭКМП └┘,
┌┐┌┐┌┐┌┐
Код экспертного случая └┘└┘└┘└┘
I. План-задание: N ______ Дата __________ N позиции __________
Код и наименование и МО _______________ Код ОАР (ОРИТ) ___________
ТФОМС/СМО (код и наименование) ___________________________________
Номер | Полис: | Ф. И.О. больного | Код | МКБ-10 | Дата | Дата |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
II. РЕЗУЛЬТАТЫ МЭЭ
Экспертный признак | Рекл. коэф. |
8 | |
1. Отсутствие истории болезни | |
2. Бюджетные технологии, др. источники финансирования |
III. РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКМП
9. Код ведущего синдрома _________________ Код МКБ-10 __________________
┌────────────────────┬─────┬───────────────┬──────────────────────────────┐
│Выполнение стандарта│Доля │ Оценка │ Причины невыполнения │
│ обследования │в УКЛ│диагностических│ │
│ │ │ мероприятий │ │
│ │ │(ДМ) - указать │ │
│ │ │ невыполненные │ │
│ │ │ обследования │ │
├────────────────────┴─────┼───────────────┼──────────────────────────────┤
│ 10 │ 11 │ 12 │
├────────────────────┬─────┼───────────────┼──────────────────────────────┤
│1. Весь объем │0,3 │ │1. Организационно-тактические.│
│обследования │ │ │2. Перевод, преждевременная │
│ │ │ │выписка, смерть. │
│ │ │ │3. Дефицит ресурсов │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │
├────────────────────┼─────┼───────────────┤ │
│2. Незначительные │0,25 │ │ │
│упущения │ │ │ │
├────────────────────┼─────┼───────────────┤ │
│3. Частичный объем │0,15 │ │ │
├────────────────────┼─────┼───────────────┤ │
│4. Малоинформативные│0,1 │ │ │
│исследования │ │ │ │
├────────────────────┼─────┼───────────────┤ │
│5. Обследование не │0 │ │ │
│проведено │ │ │ │
├────────────────────┼─────┼───────────────┼──────────────────────────────┤
│Выполнение стандарта│Доля │ Оценка │ Причины невыполнения │
│ мониторинга │в УКЛ│ мониторинга │ │
│ │ │(ОМ) - указать │ │
│ │ │ невыполненные │ │
│ │ │ мероприятия │ │
│ │ │по мониторингу │ │
├────────────────────┴─────┼───────────────┼──────────────────────────────┤
│ 13 │ 14 │ 15 │
├────────────────────┬─────┼───────────────┼──────────────────────────────┤
│1. Весь объем │0,1 │ │1. Организационно-тактические.│
│обследования │ │ │2. Дефицит ресурсов │
│ │ │ │ │
├────────────────────┼─────┼───────────────┤ │
│2. Частичный объем │0,05 │ │ │
├────────────────────┼─────┼───────────────┤ │
│3. Мониторинг не │0 │ │ │
│проведен │ │ │ │
├────────────────────┼─────┼───────────────┼──────────────────────────────┤
│Выполнение стандарта│Доля │Оценка лечебных│ Причины невыполнения │
│ лечения │в УКЛ│ мероприятий │ │
│ │ │(ЛМ) - указать │ │
│ │ │ невыполненные │ │
│ │ │ лечебные │ │
│ │ │ мероприятия │ │
├────────────────────┴─────┼───────────────┼──────────────────────────────┤
│ 16 │ 17 │ 18 │
├────────────────────┬─────┼───────────────┼──────────────────────────────┤
│1. Весь объем │0,6 │ │1. Организационно-тактические.│
│лечения │ │ │2. Перевод, смерть. │
│ │ │ │3. Дефицит лекарственных │
│ │ │ │средств. │
│ │ │ │4. Непереносимость. │
│ │ │ │5. ЛС вне "Перечня" │
│ │ │ │ │
├────────────────────┼─────┼───────────────┤ │
│2. Симптоматическое │0,25 │ │ │
│лечение │ │ │ │
├────────────────────┼─────┼───────────────┤ │
│3. Неполный объем │0,4 │ │ │
├────────────────────┼─────┼───────────────┤ │
│4. Незначительные │0,5 │ │ │
│упущения │ │ │ │
├────────────────────┼─────┼───────────────┤ │
│5. Лечение не │0 │ │ │
│проведено │ │ │ │
├────────────────────┼─────┼───────────────┤ │
КонсультантПлюс: примечание.
Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным текстом документа.
│7. Неадекватное │0 │ │ │
│лечение │ │ │ │
└────────────────────┴─────┴───────────────┴──────────────────────────────┘
Критерии качества | Оценка исхода ИЭЛ | Доля | Результат ИЭЛ |
19 | 20 | 21 | |
1. Достигнуты. | 1. Клинико-лабораторное | 1,0 | 1. Выписан |
2. Клиническое | 0,8 | 2. Перевод в другое | |
3. Без перемен | 0,5 | 3. Перевод в ОАР | |
4. Ухудшение | 0,3 | 4. Уход (самовольный или | |
5. Смерть | 0 | 5. Смерть | |
Код дефекта | Обоснованность пребывания в ОАР/ОРИТ | Необоснованные | |
22 | 23 | 24 | |
1100 | 1. Обоснованное пребывание. | ||
Экспертные выводы (описание выявленных дефектов):
По организации:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дефицит ресурсов (указать каких):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
По технологии лечебно-диагностического процесса:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прочие: ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Экспертные рекомендации
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Способ оплаты:
1. Тариф синдрома.
2. Тариф синдрома с учетом рекламационного коэффициента.
3. Средняя стоимость 1 дня пребывания в ОАР (ОРИТ).
4. Средняя стоимость 1 дня пребывания в ОАР (ОРИТ) с учетом рекламационного
коэффициента.
5. Полная неоплата.
Специалист ТФОМС/СМО ______________________ Ф. И.О. ________________ подпись
штатный/внештатный (нужное подчеркнуть) __________ код эксперта ______ дата
Ознакомлен:
руководитель/уполномоченный представитель медицинской организации
___________________________ Ф. И.О. ____________ подпись ______________ дата
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ "АКТА ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ ОБЪЕМА И
КАЧЕСТВА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ В ОАР (ОРИТ)"
"Акт экспертной оценки в ОАР" заполняется на каждый случай пребывания в ОАР.
При очной экспертизе заполняются графы "Акта экспертной оценки объема и качества оказания медицинских услуг в ОАР": 9, 10, 13, 16, 21 (при наличии данных в истории болезни).
Раздел I
В вводной части "Акта" указывается номер плана-задания, дата его формирования и номер позиции экспертируемого случая, код и наименование медицинской организации, код отделения, код и наименование филиала ТФОМС/страховой медицинской организации, проводившей экспертизу.
Графы N 1 - 7 заполняются по данным реестра.
Графа N 1 (Номер истории болезни) - указывается N истории болезни.
Графа N 2 (Полис: серия, N) - указываются серия и номер полиса обязательного медицинского страхования.
Графа N 3 (Ф. И.О. пациента) - указываются фамилия, инициалы пациента.
Графа N 4 (Код ведущего синдрома) - указывается код ведущего синдрома, предъявленного медицинским учреждением, согласно утвержденной классификации реанимационных синдромов.
Графа N 5 (Код МКБ - 10 на ИЭЛ) - указывается шифр МКБ-10 на интенсивном этапе лечения.
Графа N 6 (Дата поступления) - указывается дата поступления больного в отделение анестезиологии и реанимации.
Графа N 7 (Дата окончания пребывания) - указывается дата выписки, перевода больного из отделения анестезиологии и реанимации в другое отделение (либо дата перевода в другое медицинское учреждение, либо дата смерти, либо дата самовольного ухода).
Раздел II. РЕЗУЛЬТАТЫ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
Графа N 8 (экспертный признак):
код 1 (отсутствие истории болезни) - отмечается в случаях отсутствия первичной медицинской документации.
Примечание: история болезни, как документ, удостоверяющий факт оказания медицинской помощи, должна быть представлена на экспертизу не позднее 5 дней с момента предъявления медицинскому учреждению плана-задания на проведение экспертизы. При изъятии судебными органами историй болезни медицинским учреждениям необходимо оставлять копии для предъявления экспертам. Случаи не предъявления в этот срок историй болезни включаются в рекламацию.
Код 2 (бюджетные технологии, другие источники финансирования) - отмечается в случаях выявления заболеваний, не подлежащих оплате в рамках Территориальной программы ОМС, а также в случаях выявления "двойного финансирования".
Раздел III. РЕЗУЛЬТАТЫ
ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Графа N 9 (код ведущего синдрома/код МКБ - 10) - внести код ведущего синдрома, определяющего тяжесть состояния больного в ОАР и основные финансовые затраты на лечение по данным экспертизы, а также - код МКБ-10 в соответствии с ведущим реанимационным синдромом, выставленным экспертом.
Графа N 10 (выполнение стандарта обследования):
код 1 (весь объем) - ставится в случае выполнения всего обязательного объема исследований, перечисленного в диагностическом стандарте данного ведущего синдрома, необходимого для обоснованной и своевременной верификации ведущего синдрома и позволяющего определить адекватную тактику лечения;
код 2 (незначительные упущения) - ставится в случае, когда невыполнение некоторых обязательных исследований по ведущему синдрому не повлияло на тактику ведения больного и исход;
код 3 (частичный объем) - ставится в случае, когда значимые для диагностики ведущего синдрома исследования проведены не в полном объеме;
код 4 (малоинформативные исследования) - ставится в случае, когда проведенные исследования не позволяют достоверно, полно, обоснованно, своевременно верифицировать ведущий синдром и определить адекватную тактику лечения;
код 5 (обследование не проведено) - ставится в случае отсутствия обязательных исследований, перечисленных в диагностическом стандарте данного ведущего синдрома.
Графа N 11 (Оценка диагностических мероприятий) - указать невыполненные исследования, перечисленные в диагностическом стандарте данного ведущего синдрома и влияющие на своевременную верификацию синдрома и тактику ведения больного.
Графа N 12 (Причины невыполнения):
код 1 (организационно-тактические) - отмечается при необоснованном невыполнении обязательных исследований, перечисленных в стандарте диагностики ведущего реанимационного синдрома, а также при необоснованном невыполнении утвержденного врачом, заведующим отделением, консультантом плана обследования;
код 2 (перевод, преждевременная выписка, смерть) - ставится в случае, когда причиной невыполнения обязательных исследований явились перевод, преждевременная выписка или смерть;
код 3 (дефицит ресурсов) - ставится в случае реального отсутствия ресурсов, необходимых для проведения обязательного объема обследования при данном ведущем реанимационном синдроме.
Графа N 13 (Выполнение стандарта мониторинга):
код 1 (весь объем) - ставится в случае выполнения динамического наблюдения (в том числе с использованием следящей аппаратуры), необходимого для обеспечения адекватной тактики ведения больного;
код 2 (частичный объем) - ставится в случае, когда динамическое наблюдение (в том числе с использованием следящей аппаратуры) выполнено не в полном объеме;
код 3 (мониторинг не проведен) - ставится в случае, когда динамическое наблюдение (в том числе с использованием следящей аппаратуры) не проводилось.
Графа N 14 (Оценка мониторинга) - указать невыполненные исследования, перечисленные в стандарте мониторинга данного ведущего синдрома.
Графа N 15 (Причины невыполнения):
код 1 (организационно-тактические) - отмечается в случаях невыполнения мониторинга обязательных параметров;
код 2 (дефицит ресурсов) - ставится в случае реального отсутствия ресурсов, необходимых для проведения мониторинга параметров, обязательных при данном ведущем реанимационном синдроме.
Графа N 16 (Выполнение стандарта лечения) заполняется по данным экспертизы аналогично правилам заполнения графы N 16 "Инструкции по заполнению "Приложения к "Медико-технологическому листу" круглосуточного стационара для интенсивного этапа лечения".
Графа N 17 (Оценка лечебных мероприятий) - указать невыполненные лечебные мероприятия, перечисленные в стандарте лечения данного ведущего синдрома.
Графа N 18 (Причины невыполнения стандарта лечения):
код 1 (организационно-тактические) - ставится в случаях назначения пациенту лекарственных средств, не соответствующих требованиям стандарта лечения, клинической фармакотерапии и доказательной медицины при данном реанимационном синдроме, в т. ч. полипрагмазии, а также в случаях необоснованного невыполнения утвержденного врачом, заведующим отделением (консультантом) плана лечения;
код 2 (перевод, преждевременная выписка, смерть) - трактуется аналогично требованиям кода 2 графы 12;
код 3 (дефицит лекарственных средств) - ставится в случаях реального отсутствия ЛС или расходных материалов, необходимых для проведения базовой терапии ведущего реанимационного синдрома;
код 4 (непереносимость, противопоказания) - ставится при наличии:
- записи о типе реакции на конкретное ЛС;
- записи о наличии у больного заболевания/состояния, являющегося противопоказанием к назначению конкретного препарата;
код 5 (назначение лекарственных средств, не включенных во "Временный перечень ЛС") - ставится в случаях назначения медикаментов, не включенных в утвержденный "Временный перечень ЛС для интенсивного этапа лечения".
Графа N 19 (Критерии качества на ИЭЛ):
код 1 (достигнуты) - ставится при наличии объективных данных, подтверждающих ликвидацию нарушений жизненно важных функций, требующих наблюдения в ОАР;
код 2 (не достигнуты) - ставится в случае не устранения (полного или частичного) нарушений функций жизненно важных органов и систем, требующих пребывания пациента в ОАР.
Графа N 20 (Исход ИЭЛ):
код 1 (клинико-лабораторное улучшение) - ставится при документально подтвержденной положительной динамике в состоянии больного и данных лабораторно-диагностических исследований;
код 2 (клиническое улучшение) - ставится при документально подтвержденной положительной динамике в состоянии больного;
код 3 (без перемен) - при отсутствии документальной подтвержденной динамики в состоянии больного;
код 4 (ухудшение) - при отрицательной динамике в состоянии больного.
Графа N 21 (Результат ИЭЛ) - заполняется по данным экспертизы аналогично правилам заполнения графы N 21 "Инструкции по заполнению "Приложения к "Медико-технологическому листу" круглосуточного стационара для интенсивного этапа лечения".
Графа N 22 (Код дефекта) - отмечаются коды дефектов в соответствии с таблицей N 4 подпункта 2) п. 31 настоящего Положения.
Графа N 23 (Обоснованность пребывания в ОАР):
код 1 (обоснованное пребывание) - ставится при наличии объективных данных, подтверждающих нарушение жизненно важных функций органов и систем, требующих наблюдения в ОАР;
код 2 (необоснованное пребывание) - ставится в случае пребывания больного в ОАР при отсутствии нарушений жизненно важных функций, требующих коррекции в условиях ОАР.
Графа N 24 - указать количество необоснованных дней пребывания в ОАР.
Экспертные выводы (описание выявленных дефектов):
указываются организационные дефекты, влияющие на качество оказания медицинской помощи и нарушение прав застрахованного в данном экспертном случае, наличие и соблюдение правил оформления "Информированного добровольного согласия (отказа) гражданина на медицинское вмешательство"; отмечаются дефицит ресурсов (кадровых, материально-технических); имеющиеся нарушения по технологии лечебно-диагностического процесса, а также другие выявленные нарушения, в том числе технические ошибки и несоответствие данных реестра медико-технологическому листу.
Экспертные рекомендации - вносятся предложения по устранению выявленных причин ненадлежащего качества в оказании медицинской помощи в данном экспертном случае.
Способ оплаты определяется на основании данных "Акта" в соответствии с действующим Положением о порядке оплаты медицинской помощи (медицинских услуг) в системе ОМС Свердловской области.
