Электромагнитное излучение КВЧ-диапазона в восстановительном лечении нейроортопедических нарушений у больных поясничным остеохондрозом, детей и подростков с идиопатическим сколиозом (стр. 1 )

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ТОМСКИЙ НАУЧНО – ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КУРОРТОЛОГИИ И ФИЗИОТЕРАПИИ

Электромагнитное излучение КВЧ-диапазона в восстановительном лечении нейроортопедических нарушений у больных поясничным остеохондрозом, детей и подростков с идиопатическим сколиозом

Пособие для врачей

Томск – 2004

АННОТАЦИЯ

В пособии представлены комплексы лечения больных поясничным остеохондрозом в сочетании с остеоартрозом, сколиозов у детей и подростков, включающие КВЧ-волны, тракции позвоночника, ЛФК, ручной массаж, гидротерапию. Основу комплексов составляет модулированное шумовое низкоинтенсивное КВЧ-излучение, рецептура зон воздействия и продолжительность облучения определяются расположением пораженных суставов, активностью суставного процесса, а также исходным тонусом мышц, обеспечивающих движения в пораженных сегментах позвоночника и суставах нижних конечностей. Воздействие КВЧ-волнами на область структур, вовлеченных в патогенез, способствует улучшению региональной гемодинамики, функционального состояния заинтересованных суставов, устранение нарушения мышечного тонуса, что позволяет уменьшить степень стато-динамических нарушений позвоночника и суставов ног.

Предлагаемые методики могут быть использованы физиотерапевтами, невропатологами, ортопедами.

Организации-разработчики: Томский НИИ курортологии и физиотерапии Минздрава Российской Федерации, ООО “Спинор”.

Авторы:

д. м.н. , д. м.н.
к. т.н. , врач , врач

под редакцией д. м.н., проф., Заслуженного деятеля науки

ВВЕДЕНИЕ

Существующие способы лечения КВЧ-излучением проявлений остеохондроза позвоночника и остеоартроза, предполагающие воздействие на область проекции нервных структур либо пораженных суставов. Основным недостатком вышеуказанных способов является то, что они направлены на купирование либо только ортопедических, либо только неврологических нарушений и не учитывают взаимного структурно-функционального влияния патологических изменений в костно-хрящевых и мышечно-связочных образованиях как крупных суставов конечностей, так и мелких суставов позвоночника, образующих топографо-анатомические районы, имеющих общие периферические элементы управления состоянием и работой опорно-двигательного аппарата. Костно-связочные и нервно-мышечные структуры образующие топографо-анатомические районы, имеют также и периферические элементы управления состоянием и работой опорно-двигательного аппарата - поля, на которых разыгрываются вертеброневрологические синдромы. Наряду с наличием функциональных связей, суставы конечностей и суставы позвоночника имеют общее звено патогенеза – дистрофический процесс в структурных элементах межпозвонкового диска и суставного хряща, приводящие к снижению их амортизационных свойств.

Нарушение статики, биомеханики позвоночника приводит также к вторичным нейродистрофическим нарушениям в пораженных мышцах и суставах, циркуляции болевой импульсации и, как следствию, хронизации патологического процесса. Наряду с этим, деформации суставов приводят к нарушению биомеханики позвоночника, формированию фибромиалгического синдрома за счет изменения положения таза, изменения двигательного стереотипа. Вертебрально-неврологический конфликт на этапе восстановительного лечения требует одновременно терапевтического воздействия как на дистрофически измененные ткани позвоночника, так и на патологически измененные нервные элементы (спинно-мозговые корешки и ганглии, периферические нервы, вегетативно-сосудистые образования) в целях ликвидации механического компонента этиологического фактора, рефлекторных дисциркуляторно-сосудистых нарушений, отека мягких тканей позвоночника и суставов, признаков асептического воспаления. Поэтому логичным является применение у данной категории больных электромагнитных излучений, способных улучшить региональную гемодинамику, создать благоприятные условия для репаративных процессов в мягких тканях суставов позвоночника и конечностей, структурах периферического нейро-моторного аппарата, в том числе в комплексе с тракционной терапией, существенно влияющей на степень статических и динамических нарушений позвоночника.

Сколиоз – стойкое патологическое боковое искривление позвоночника - является наиболее часто встречающейся патологией в детском и подростковом возрасте. У 20-30% пациентов болезнь прогрессирует и приводит к инвалидности. Несмотря на достаточно широкий круг лечебных факторов (ЛФК, массаж, гидротерапия, электростимуляция), используемых для консервативного лечения, многие ортопеды сообщают о неудовлетворительных результатах консервативного лечения сколиозов у детей. Важнейшим физическим фактором в лечении нейро-ортопедических заболеваний является электростимуляция, которая является эффективным средством повышения тонуса и сократительной способности мышц, приводит к заметной рабочей гипертрофии и существенному повышению статической выносливости их. Основным недостатком электростимуляции является то, что эта процедура в отличие от других методов физиотерапии вызывает болезненные ощущения, так как порог электровозбудимости мышц значительно превышает порог болевой чувствительности кожи. Часто пациентам с низким болевым порогом, особенно имеющим в анамнезе электротравму и детям, электростимуляцию провести бывает очень сложно из-за ее выраженной болезненности.

Новизна исследований подтверждается заявками на изобретение (приоритетные справки № от 1 2003г и №. от 2004).

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ МЕТОДА

Показания:

1. Идиопатические сколиозы позвоночника I, II и III степени тяжести.

2. Состояние после оперативного лечения тяжелых форм сколиоза через 2-4 недели после операции.

3. Рефлекторные и корешковые синдромы поясничного остеохондроза с мышечно-тоническими и нейродистрофическими проявлениями в подострой стадии заболевания и стадии ремиссии на фоне умеренно выраженного и невыраженного болевого синдрома.

4. Рефлекторные синдромы поясничного остеохондроза с ортопедическими нарушениями в виде кифосколиозов, косого таза, сопровождающиеся функциональным укорочением нижних конечностей.

5. Рефлекторные и корешковые синдромы у больных остеохондрозом позвоночника с сопутствующим первичным и вторичным остеоартрозом суставов нижних конечностей, недостаточностью функции суставов 0–I, в том числе с остаточными явлениями реактивного синовита.

Противопоказания:

1. Общие для бальнеофизиотерапии.

2. Диспластические сколиозы.

3. Индивидуальная непереносимость электромагнитных волн.

МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕТОДА

1. Аппарат КВЧ-ИК-терапии портативный двухканальный с 5 сменными излучателями “Стелла-1” № госрегистрации 29///311-198, а также другие устройства, разрешенные МЗ РФ к применению с аналогичными характеристиками.

2. Решетка массажная «жемчужная» ВОД-58, № госрегистрации 21/, а также другие устройства, разрешенные МЗ РФ к применению с аналогичными характеристиками.

3. Установка для вибрационного вытяжения позвоночника ВУ-5 "Вибротракс" ТО 109.0000000 № госрегистрации 92/135-239, а также другие устройства, разрешенные МЗ РФ к применению с аналогичными характеристиками.

ОПИСАНИЕ МЕТОДА

Одним из факторов, определяющих эффективность лечения, является выбор биотропных параметров ЭМП. Результатами экспериментальных исследований, доказано, что электромагнитное излучение, в том числе низкоинтенсивное (ППМ менее 10 мВт/см2), оказывает влияние на функциональную активность нервных волокон, повышает биоэлектрическую активность мышечной ткани, улучшает состояние микроциркуляторного русла. При использовании импульсного режима изменяются ритм эндогенной и спонтанной активности нейронов, эффективность синаптического проведения, активация процессов репарации нервной и мышечной ткани. При регистрации биопотенциалов и гемодинамики мозга, порогов болевой чувствительности выявлена более высокая биологическая эффективность модулированного поля крайневысокой частоты по сравнению с немодулированным.

Критериями эффективности применения модулированных КВЧ-волн в клинической практике могут быть качественные и количественные характеристики болевого синдрома, порог болевой чувствительности в местных альгогенных зонах, выраженность признаков суставного синдрома, степень стато-динамических нарушений позвоночника, тонус мышц, обеспечивающих движения в пораженных сегментах позвоночника и конечностей, объем движений в пораженных суставах (см. приложение).

Комплекс 1 (предназначается для лечения идиопатических сколиозов у детей и подростков).

В комплекс лечения входят КВЧ-терапия, ручной массаж спины, лечебная физкультура, жемчужные ванны. Процедуры проводятся ежедневно в вышеуказанной последовательности с перерывом между процедурами 30-60 минут. Комплекс показан при I-III степенях сколиоза, а также при IV степени после хирургической коррекции со 2-4 недели послеоперационного периода. Вследствие невысокой эффективности имеет ограниченное применение при быстром прогрессировании процесса. Предлагаемая методика с использованием низкоинтенсивного КВЧ-излучения не вызывает осложнений. Возможная непереносимость миллиметровых волн требует отмены лечения.

Методика КВЧ-воздействия детям и подросткам со сколиозами позвоночника проводилась с использованием шумового излучения с шириной спектра 52-78 ГГц в импульсном режиме при частоте 10 Гц и средней плотности потока мощности 1 мкВт/см2 на область двигательных точек пораженных мышц (трапециевидные, подостные, выпрямитель спины). Предварительно мы определяли их тонус и при исходно пониженном (<0,30 кг/см2) тонусе воздействовали в течение 2-4 мин, а при исходно повышенном (>0,60 кг/см2) – в течение 5-8 мин. Излучатели (либо электроды) располагали в области двигательных точек заинтересованных мышц. Методика стабильная при воздействии на 1 поле от 2 до 8 мин при суммарной продолжительности процедуры 15-30 мин. Курс включал 8-12 процедур, проводимых ежедневно. Расположение полей зависело от формы сколиоза (рис. 1).

При S-образном сколиозе на высоте выпуклых основной и дополнительных дуг тонус мышц, как правило, повышен, а с противоположной стороны на этом же уровне отмечается снижение тонуса мышц. Соответственно поля с однотипным изменением тонуса мышц расположены друг относительно друга крестообразно: на область полей 1 и 4 воздействуют в течение 5-8 мин, а на область полей 2, 3 осуществляется кратковременное (2-4 мин) воздействие. При С-образном сколиозе нередко встречается одностороннее расположение мышц с однотипным изменением тонуса мышц. Например, часто по всей дуге на выпуклой стороне регистрируется повышенный тонус (поля 2, 4) и время воздействия на эти области составляет 5-8 мин. На противоположной стороне отмечается мышечная гипотония (поля 1, 3) и эти зоны облучаются в течение 2-4 мин.

Ручной массаж проводится с использованием классических приемов, полями воздействия являются области надплечий и спины.

ЛФК проводятся индивидуально либо малыми группами с однотипными клиническими проявлениями, с учетом степени и формы сколиоза, возраста ребенка.

Жемчужные ванны проводятся при температуре 37-38ºС в течение 8-10 минут.

Комплекс 2 (предназначается для больных остеохондрозом позвоночника в сочетании с остеоартрозом, в том числе при наличии остаточных явлений синовита, контрактур суставов).

В комплекс лечения входят КВЧ-терапия, ручной массаж спины, лечебная физкультура. Классический ручной массаж и КВЧ-терапия проводятся в любой последовательности с перерывом 20-30 мин, завершающей процедурой является ЛФК, предполагающая подбор упражнений с учетом активности процесса, наличия и степени контрактур. Комплекс не показан больным со стойкий выраженным болевым синдромом дискогенного и артрогенного генеза, нуждающимся в медикаментозной терапии и дополнительном обследовании.

КВЧ-терапия проводилась с использованием излучения с диапазоне 52-78 ГГц с модуляцией шумового излучения частотой 10 Гц при глубине модуляции 100% и плотности потока мощности 0,75 мкВт/см2. Излучатели располагали (рис. 2) в области проекции заинтересованных дугоотростчатых суставов позвоночника (поля 1,2 - паравертебральные зоны на расстоянии 2 см от остистых отростков) и на проекцию суставных щелей пораженных суставов ног (поля 3,4 - передняя и боковая поверхности тазобедренных суставов, поля 5,6 - боковые поверхности коленных суставов, поле 7 - передняя поверхность голеностопного сустава).

Методика стабильная при воздействии на 1 поле от 2 до 5 мин при суммарной продолжительности процедуры 15-30 мин. При этом облучение суставов при наличии контрактур можно дополнять воздействием на область мышц, обеспечивающих движение в пораженном суставе. Курс включал 8-12 процедур, проводимых ежедневно.

Комплекс 3 (предназначается для больных остеохондрозом позвоночника с нейро-ортопедическими нарушениями, дискогенными неврологическими синдромами в острой и подострой стадии).

В комплекс лечения входят КВЧ-терапия по вышеуказанной методике, ручной классический массаж спины и (или) конечностей, лечебная физкультура, предполагающая упражнения на расслабление паравертебральных мышц. Процедуры проводятся последовательно с перерывом 15-30 минут. После курса КВЧ-терапии с 7-10 дня лечения назначаются тракции позвоночника на дистракционном столе при массе груза 10-20 кГ, частоте вибрации 100 Гц при общей продолжительности тракционного воздействия 10-20 мин, в том числе при одновременном использовании вибрации – 5-15 мин. При этом, если массаж и ЛФК продолжаются, то вытяжение является последней процедурой дневного комплекса и требует отдыха на кушетке или том же дистракционном столе в течение 20-30 минут. Процедуры проводятся ежедневно, по 8-12 процедур на курс.

Комплекс не показан при наличии деструктивных изменениях тел позвонков, секвестрированных грыжах, при наличии прогрессирующих корешково-спинальных нарушений, осторожно должен применяться при остеопорозе.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДА

Комплекс 1.

Наблюдения проведены на 78 подростках и детях с идиопатическим сколиозом позвоночника I-IV степени, средний возраст детей составил 12,4 лет. Длительность болезни в среднем была 3,6 года. По рентгенологическим данным сколиоз I степени имели 38% детей, II степени - 44%, III - 13% и IV - 5%. В клинике были выявлены разностояния (асимметрии) плеч (100% случаев), асимметрия углов лопаток (98%), крыловидное стояние лопаток (17%), наклон головы (22%), асимметрия треугольников талии (95%), сглаженность физиологических изгибов позвоночника (11%), деформации грудной клетки (23%). Наибольший коэффициент асимметрии мышечного тонуса регистрировался на уровне основной дуги сколиоза.

КВЧ-терапию получили 45 больных. В группу сравнения вошли 33 пациента, получивших электростимуляцию прямоугольными импульсами частотой 10 Гц. Отмечалась разница в переносимости процедур – в основной группе переносимость процедур была хорошая, в контрольной группе в 42% случаев пациенты испытывали болезненные ощущения во время процедуры.

У всех больных наблюдался быстрый регресс болевого синдрома - к пятой процедуре исчезли боли в спине, ногах и головные боли, повысилась толерантность к физическим нагрузкам. Отмечалось увеличение время удерживания брюшного пресса при применении КВЧ-волн с 67,8±3,8 до 95,7±2,1 сек и электростимуляции с 68,9±2,6 до 80,3±3,0сек.

Выявлено нормализующее влияние КВЧ–излучения на тонус мышц, которое регистрировалось с 1-3 дня лечения (табл. 4,5,6). Экскурсии позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях увеличились в среднем на 1,5-2,0 см при использовании КВЧ-излучения и на 0,7-1,5 см при проведении электростимуляции. Отмечено нормализующее влияние КВЧ-излучения на амплитуду ЭМГ как исходно сниженную (коэффициент динамики показателя 58%), так и исходно повышенную (коэффициент динамики 25-108%).

Эффективность использования разработанного комплекса составила 89%, при этом сохраняемость лечебного эффекта в течение 6 месяцев и более выявлена у 56% пациентов.

Лечение получили также 58 пациентов с неврологическим проявлениями поясничного остеохондроза с сопутствующим остеоартрозом тазобедренных, коленных, голеностопных суставов. В клинике заболевания преобладали нейро-ортопедические расстройства в виде кифосколиозов в поясничном отделе позвоночника I-II степени, косого положения таза, наличие мышечных и сухожильных зон нейроостеофиброза, снижение тонуса мышц ног (табл. 2). Динамические расстройства в виде ограничения объема движений позвоночника и крупных суставов ног были выявлены у всех больных. Проба Шобера до лечения 4,2±0,3 см при контрольных значениях 5,7±0,25см. Ограничение функции суставов конечностей было связано как с болевым синдромом (72% больных), так и с наличием контрактур (43% пациентов). В неврологическом статусе преобладали (у 84% больных) рефлекторные синдромы с мышечно-тоническими и нейродистрофическими проявлениями. Диагноз сопутствующего остеоартроза был подтвержден рентгенологически (Rö I-II стадия), биохимически (проведение ревмопроб выявило повышение содержания в крови сиаловых кислот - 2,71±0,23 ммоль/л, церулоплазмина – 436±14 мг/л, оксипролина – 3,32±0,17 мкг/мл).

Комплекс 2.

Под влиянием модулированного (10 Гц) КВЧ-излучения у всех (21 больной) отмечена положительная динамика функции позвоночника (проба Шобера после лечения 5,2±0,4 см) и суставов (ограничение объема движений в голеностопном суставе уменьшилось у 28% пациентов из 35% - до лечения сгибание 13,1±0,6º, разгибание 35,1±2,7º и после лечения 17,8±0,9º и 43,9±2,3º соответственно). Уже к середине курса лечения отмечено повышение порога болевой чувствительности в местных альгогенных зонах - m. qudratus с 1,8±0,25 до 2,8±0,61 кг/см2, вертел бедренной кости с 1,4±0,22 до 2,3±0,43 кг/см2, мыщелки голеностопных суставов с 1,6±0,17 до 2,5±0,39 кг/см2.

Выявлена нормализация исходно измененных биохимических показателей крови (содержание в крови после лечения сиаловых кислот - 2,34±0,15 ммоль/л, церулоплазмина – 369±21 мг/л, оксипролина – 2,82±0,16 мкг/мл). Динамика электронейромиографических показателей наблюдалась после однократного воздействия и нарастала к 5-7 процедуре. Под влиянием курсового воздействия зарегистрирована нормализация значений СПИэфф и выраженное увеличение амплитуды М-ответов по всем обследуемым периферическим нервам (табл. 2). По данным поверхностной ЭМГ увеличение значений модальных и максимальных осцилляций (табл. 3). Изменение показателей реовазографии свидетельствует об улучшении региональной гемодинамики: модуль упругости снизился до 13,4±1,09%, РИ повысился до 0,05±0,003 Ом, ДКИ снизился до 63,9±11,0%, ДСИ - до 69,11±15,35%.

Комплекс 3.

Из 37 пациентов, в лечебный комплекс которых включались вибротракции, у 20 больных использовалась частота модуляции 10 Гц. Группу сравнения составили 17 больных с аналогичными клиническими проявлениями, получающих КВЧ-терапию при частоте модуляции 1,0 Гц.

Под влиянием лечения выявлен существенный регресс стато-динамических нарушений, в том числе функции позвоночника и суставов (ограничение объема движений в голеностопном суставе уменьшилось у 26% пациентов из 37%). Наиболее выраженная динамика клинических симптомов выявлена при использовании частоты модуляции 10 Гц. Также зарегистрирована нормализация исходно измененных биохимических показателей крови (например, церулоплазмина – 358±24 мг/л).

Отмечена положительная реакция периферического нейро-моторного аппарата как на воздействие КВЧ-волнами, так и под влиянием комплекса: увеличение амплитуды вызванных мышечных потенциалов при частоте модуляции 1,0 Гц на 50-70%, при частоте 10 Гц в 2-4 раза, нормализация значений СПИэфф по всем обследуемым периферическим нервам (табл. 2, 3).

Изменение показателей реовазографии выявили более значимые изменения гемодинамики при использовании частоты модуляции 10 Гц: у больных с исходно повышенным тонусом отмечено снижение МУ, повышение РИ, снижение ДКИ, ДСИ. У больных с исходно сниженным тонусом также отмечена положительная динамика.

Таким образом, шумовое КВЧ-излучение при низкочастотной (10 Гц) модуляции как в моноварианте, так и в комплексе с тракциями позвоночника, посредством улучшения зональной гемодинамики, условий функционирования нервно-мышечного и опорно-двигательного аппарата позвоночника и конечностей, благоприятных сдвигов в биохимическом и вегетативном статусе больных поясничным остеохондрозом в сочетании с остеоартрозом способствует регрессу нейро-ортопедических нарушений. Дифференцированный выбор технических характеристик излучения соответственно исходному состоянию пораженных мышц позволяет получать выраженную реакцию нервно-мышечного аппарата, не причиняя ребенку болевых ощущений, уменьшать степень асимметрии тонуса мышц спины, деформации позвоночника, обеспечить стойкость терапевтического эффекта.

Медицинская эффективность лечения неврологических расстройств: в течение года до лечения количество дней нетрудоспособности 58 больных составило 4203 дня (в среднем на одного больного 72,3 дня). После лечения длительность временной нетрудоспособности составила 939 дней, на одного больного – 16,2 дня. Длительность одного случая заболевания снизилась на 56,1 день, соответственно медицинская эффективность консервативного лечения больных с грыжами межпозвонковых дисков – снижение количества дней нетрудоспособности в 4,46раза.

ПРИЛОЖЕНИЯ

Критерии оценки эффективности лечения:

1. Выраженность болевого синдрома по 10-балльной шкале.

2. Продолжительность безболевого периода в течение суток в часах.

3. Необходимость назначения анальгетиков и регистрация дозы за сутки.

4. Проба Шобера - регистрировалось изменение длины поясничного отдела позвоночника (расстояние от остистого отростка позвонка L1 до крестца) в положении стоя и наклона вперед. Значения для здоровых 5,5-6,0 см.

5. Наличие болезненности мышечно-сухожильных зон в области позвоночника, суставов конечностей и степень их выраженности (1 степень - незначительная местная болезненность, 2 степень – умеренно выраженная болезненность без иррадиации болей, 3 степень – выраженная болезненность, которая может сопровождаться проекцией болевых ощущений в другие зоны).

6. Состояние тонуса паравертебральных, поясничных мышц, мышц бедра и голени, у детей и подростков – трапециевидных, над-, подостных мышц и общего разгибателя спины (1 степень повышения тонуса – мышца мягкая, при пальпации палец легко погружается в ее толщу, 2 степень – мышца умеренной плотности, для погружения в нее исследующего пальца требуется определенное усилие и 3 степень – мышца “каменистая”, ее невозможно деформировать). Тонус может быть определен с помощью миотонометра и степени его повышения (1-3) будут соответствовать 25, 50, 75% и более превышения показателя в группе здоровых.

7. Определение силы разгибателей бедра и стопы, сгибателей стопы. Сила мышц, принимаемая за норму, составляет 5 баллов, при этом пациент выполняет активные движения с полной амплитудой, полностью преодолевая постороннее сопротивление, оказываемое исследующим. Пациент при силе мышцы 4 балла имеет полную амплитуду активных движений и возможность преодоления возрастающего сопротивления, но преодолеть максимальное сопротивление не может. При силе в 3 балла есть движение с преодолением самого малого сопротивления. Сила мышц, оцениваемая ниже, чем 3 балла, исследуется только в горизонтальном положении, облегчающем движение. Мышца, имеющая силу в 2 балла, не может преодолеть даже минимальное сопротивление, но способна поднять конечность или ее сегмент в вертикальной плоскости. Если мышца не поднимает конечность (сегмент конечности) в вертикальной плоскости с полной амплитудой, а в горизонтальной плоскости может обеспечить ее только с использованием специальных подвесов, то ее сила оценивается в 1 балл. При полном отсутствии каких-либо движений сила мышцы принимается за 0.