Для предварительного заказа услуг, выбора клиники, расчета стоимости лечения и проживания заполните, пожалуйста эту форму и отправьте нам на e-mail: lechenie*****@***ru

___________________________________________________________________

КОНФИДЕНЦИАЛЬНАЯ КАРТА ПАЦИЕНТА

Ваше Имя

E-mail

Город

Телефон

Диагноз основного заболевания

Сопутствующие заболевания

Сколько болеете

Какие исследования были сделаны, когда

Какие операции были сделаны, когда

Какие лекарства сейчас принимаете

Краткое описание заказа (по поводу чего обращаетесь-операция, лечение

Можете ли выслать мед. документацию на e-mail (результаты обследований, отсканированную ЭКГ ит. п.

Возраст пациента

Дополнительная информация

Конец формы