Рис.1. Дизайн исследования
В качестве анкеты для определения возможности наличия сердечной недостаточности у респондента была использована анкета, предложенная обществом специалистов по сердечной недостаточности ( и др., 2006). Кроме того, все респонденты заполняли анкету по факторам риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний, включающую данные о поле, возрасте, росте, весе, наличии СД, АГ (повышение АД до 140/90 мм рт. ст. и более), перенесенном инфаркте миокарда, курении в последние 2 года, злоупотреблении алкоголем. Под злоупотреблением алкоголем понимали употребление более 4 л пива или 1,1 л вина или 360 мл крепкого спиртного напитка в неделю (более 7 стандартных доз алкоголя) (Lichtenstein A. H., 2006). В случае выявления ХСН по анкете, предложенной ОССН, пациенту предлагалось заполнить информированное согласие на участие в исследовании, которое отдавалось на хранение главному врачу поликлиники прикрепления. Из 543 пациентов с положительной анкетой 378 дали согласие на участие в исследовании, что составило 69,8%.
25 человек, не имевших хронических заболеваний, после подписания согласия были включены в группу контроля.
Все пациенты, подписавшие согласие, были осмотрены автором. Помимо сбора жалоб, анамнеза, в том числе лекарственной терапии, а также физикального осмотра на приеме проводилась кистевая динамометрия, измерялись окружность талии и бедер. Артериальное давление (АД) измерялось во время осмотра пациента в соответствии с рекомендациями Европейского кардиологического общества (2007). Подсчитывалось число сердечных сокращений (ЧСС).
Пациентам, не имеющим противопоказаний и существенного ограничения возможностей к передвижению, не связанного с ХСН, для оценки толерантности к физическим нагрузкам и функционального класса ХСН проводился тест с 6-минутной ходьбой в соответствии с рекомендациями ВНОК и ОССН (2003).
Наличие и выраженность депрессии оценивались по эпидемиологическому опроснику CES-D (1977). Уровень тревоги оценивался по опроснику Спилбелгера в модификации (1976).
Затем пациентам проводились лабораторные методы исследования, необходимые для ведения больного ХСН: оценка уровня гемоглобина, подсчет количества эритроцитов, подсчет гематокрита, исследование уровня общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой и высокой плотности, триглицеридов, общего билирубина, креатинина, уровня калия, натрия, глюкозы плазмы крови. Исследования проводились по направлению от кардиолога в лаборатории поликлиника №14».
Электрокардиографическое исследование проводилось в стандартных 12-ти отведениях в поликлиника №14». Эхокардиографическое исследование проводилось в КГБУЗ «Краевая клиническая больница» на ультразвуковом аппарате GE Vivid 7 Dimention, с использованием рекомендаций Американского эхокардиографического общества (1978). Наличие и степень выраженности диастолической дисфункции (ДД) определялись в соответствии с рекомендациями Европейской ассоциации по эхокардиографии (2007) и Американского общества эхокардиографии (2011). За наличие диастолической дисфункции (при условиях отсутствия профессиональных спортивных нагрузок и перикардита) принималось увеличение индекса диаметра ЛП или увеличение индекса массы миокарда или замедление средней скорости раннего диастолического смещения митрального клапана (Em) <0,09 м/с или соотношение E/Em>15. За расширение ЛП принимали значение диаметра ЛП более 4 см. За увеличение индекса диаметра левого предсердия (ИДЛП) принимали значение более 2,3 см/м2. 1 степень ДД диагностировалась при соотношении Е/Еm<8 или E/A<0,8 или DT>200 мс (Nagueh S. F. et al., 2009). 2 степень ДД диагностировалась при соотношении Е/Еm от 8 до 12 или E/A от 0,8 до 1,5 или DT от 160 до 200 мс. 3 степень ДД диагностировалась при Е/Еm >12 или E/A от >1,5 или DT от <160 мс. При этом у лиц старше 60 лет при отсутствии заболеваний сердечно-сосудистой системы соотношение Е/А<1 и DT>200 мс признавались нормальными показателями.
При допплероскопии общих сонных артерий оценивалась толщина комплекса интима-медиа (КИМ) справа и слева (в мм) в области задней стенки дистальной части общей сонной артерии, отступя 1 см от места бифуркации, в соответствии с Манхеймским консенсусом.
При допплероскопии правой плечевой артерий для оценки эндотелий-зависимой вазодилатации и выявления дисфункции эндотелия проводилась проба с реактивной гиперемией (Deanfielda J. et al., 2005). При этом за нарушение эндотелиальной функции принимали расширение артерии плеча через 2 минуты после восстановления кровотока менее 10%.
У 177 больных (из них 18 не имели ХСН) исследование проводилось в динамике через год. У них проводили сбор жалоб, осмотр, тест с 6-минутной ходьбой, эхокардиографию, допплероскопию общих сонных артерий, пробу с реактивной гиперемией. Заполнялись опросники Спилбелгера в модификации и CES-D. Пациенты сами оценивали динамику состояния. У них выясняли усиление терапии ХСН и потребность во внутривенном введении мочегонных за последние 6 месяцев.
Для проведения фармакоэкономического анализа изучались экономические последствия заболевания. Оценивались число дней нетрудоспособности, число госпитализаций, число дней, проведенных в стационаре, число вызовов скорой медицинской помощи, число дополнительных визитов к врачу, число госпитализаций не по причине ХСН за 6 месяцев. Оценивались источники медикаментозного обеспечения пациента (за свой счет, за 50% стоимости, бесплатно). Уточнялись случаи замены на аналог по международному непатентованному наименованию, случаи замены в пределах класса лекарственных средств и случаи замены в пределах класса, не связанные с плохой переносимость. Уточнялись случаи невозможности получения льготного лекарства.
Приверженность к лечению оценивалась по опроснику Мориски-Грина (1986). При утвердительном ответе на один из четырех вопросов опросника диагностировалось снижение приверженности к терапии.
С целью выявления когнитивных нарушений использовался тест Mini-Cog (Borson S. et al., 2000), включающий тест на запоминание трех предметов и тест рисования часов.
Пациенты заполняли опросник, характеризующий материальное, физическое, моральное благополучие семьи, ее состав, возможности реабилитации пациента. Вопросы включали: семейный статус пациента, оседлость, уровень образования, количество членов семьи, количество работающих членов семьи, сколько детей у пациента, совместно ли они проживают; имеются ли в семье другие члены с хроническими заболеваниями, инвалиды, психически неполноценные лица, члены семьи, злоупотребляющие алкоголем, наркоманы; часто ли возникают конфликты, каково отношение членов семьи к пациенту; средний доход на одного члена семьи; имеются ли члены семьи, контролирующие лечение пациента, оказывающие физическую и материальную помощь или способные это делать; какова позиция семьи по отношению к сохранению здоровья; потребность в социальном работнике; способность к бытовой деятельности, самопередвижению, самообслуживанию, к общению пациента; доля затрат семьи на лечение.
Для изучения информированности больных ХСН о методах самоконтроля и лечения 50 больных было анкетировано анонимной анкетой, включавшей вопросы о поле, возрасте, уровне образования, давности симптомов ХСН, состоянии на диспансерном учете в поликлинике, понимании важности непрерывного лечения, знании диетических ограничений и соблюдении диеты, о том, какую информацию они получили от своего врача и сколько времени затрачивает врач на все этапы амбулаторного приема, степени удовлетворенности консультацией и наличии потребности в дополнительной информации по своему заболеванию.
В среднем через 4,5 года от начала исследования проводился телефонный опрос пациентов и их родственников в отношении динамики состояния, в случае смерти пациента уточнялась причина и дата.
Анонимная анкета для врачей была составлена для изучения уровня знаний по вопросам, касающимся диагностики и лечения ХСН, уровня применения этих знаний на практике и распределения времени приема больного ХСН. Анкета состояла из 26 вопросов, из которых 10 были направлены на выявление уровня знаний о ХСН, 5 – на уточнение степени участия врача в образовании больного, 3 на распределение времени на разные аспекты работы с больным ХСН во время амбулаторного приема. Остальные вопросы были направлены для уточнения причины возможного недостаточного владения знаниями о ХСН или недостаточного применения этих знаний на практике. Кроме того, врачи подвергались анкетированию на предмет диагностики эмоционального выгорания личности ( и др., 2002). Всего приняло участие в анонимном анкетировании 35 амбулаторных врачей, из них 20 женщин (57%), 5 мужчин (14%) и 10 человек (29%) не пожелало указать свой пол. Возраст опрошенных колебался от 26 до 75 лет. Средний возраст врачей составил 45,9 года (95% ДИ: 41,9-50,0 года).
Первичные данные были включены в таблицу в редакторе MS Excel 2010. Статистический анализ данных проводился с использованием пакета прикладных программ «STATISTICA 7,0».
Математически модель логистической регрессии выражала зависимость логарифма шанса от линейной комбинации факторных переменных:
где, р – вероятность положительной динамики, е – математическая константа 2,72, b0 –константа модели (при наличии таковой), b1 – коэффициент при предикторной переменной х1, показывающий изменение логарифмических шансов, вызванное единичным изменением независимых переменных. Предикторы, включенные в уравнение, прошли проверку на коллинеарность и автокорреляцию. Построение логистических регрессионных моделей осуществлялось методом пошагового исключения прогностических факторов с определением минимального набора предикторов по оценке квадрата Нейджелкерка (приближения значения R2, показывающее долю влияния всех предикторов модели на дисперсию зависимой переменной). Интерпретация параметров логистической регрессии производилась на основе величины exp(b): если коэффициент b положительный, то exp(b) больше 1 и шансы возрастают, если коэффициент отрицательный – шансы снижаются. При наличии в модели количественных и/или категориальных параметров соответствие модели использованным данным характеризовали с помощью критерия согласия Хосмера-Лемешева. Проверка значимости модели осуществлялась при помощи критерия хи-квадрат. При значении р<0,05, гипотеза о незначимости модели отвергалась.
Собственные данные представлены в главе 3, которая составлена из 9 разделов. Первый раздел посвящен эпидемиологии факторов риска ХСН и вероятной ХСН среди амбулаторных пациентов.
В результате исследования 3000 лиц старше 18 лет, посещающих поликлиники г. Красноярска, была установлена распространенность основных факторов риска развития ХСН среди разных возрастных групп взрослого населения.
Так, распространенность ожирения нарастала с возрастом и у женщин достигала пика (54,5%) в возрастной группе 60-64, а мужчин достигла максимума (30%) в возрастной группе 65-69 лет. При этом средняя распространенность ожирения среди взрослых женщин составила 26,2% (95% ДИ: 24,1-28,3%), что статистически значимо больше в сравнении с взрослыми мужчинами, у которых распространенность ожирения оказалась 12,4% (95% ДИ: 10,6-14,2%). В целом, распространенность ожирения среди взрослых амбулаторных пациентов составила 20% (95% ДИ: 18,6-21,4%).
По данным и соавт. (2007), распространенность ожирения среди пациентов поликлиник г. Иванова составила 16,5%. При этом распространенность ожирения среди женщин (22,4%) также была существенно большей в сравнении с мужчинами (7,6%). Мы получили несколько большие показатели распространенности ожирения среди пациентов г. Красноярска, что может являться нашей региональной особенностью. Среди пациентов с ХСН зависимость между индексом массы тела (ИМТ) и прогнозом имеет U-образный характер (Davos C. H. et al., 2003), то есть риск смерти увеличивается как у больных с малым, так и с очень большим (34,1 и более кг/м2), ИМТ. В нашем исследовании третья степень ожирения встречалась чаще среди женщин в 7,4 раза в сравнении с мужчинами.
Было установлено, что максимум распространенности СД среди женщин (25,9%) совпадал с пиком распространенности СД среди мужчин (14,3%) и приходился на возрастную группу 65-69 лет. Средняя распространенность СД среди женщин по данным анкетирования составила 7,8% (95% ДИ: 6,5-9,1%), что в 2,2 раза больше, чем у мужчин. В целом, распространенность СД по данным анкетирования среди взрослых амбулаторных пациентов составила 5,9% (95% ДИ: 5,1-6,7%).
Распространенность АГ нарастала с возрастом, при этом среди мужчин пик распространенности АГ приходился на возрастной период 70-74 года (76,9%), а среди женщин – на возрастной период 75-79 лет (88,4%). Средняя распространенность АГ по данным анкетирования среди женщин составила 42,6% (95% ДИ: 40,2-45,0%), что значимо больше в сравнении с взрослыми мужчинами, у которых распространенность АГ составила 32,1% (95% ДИ: 29,6-34,6%). В целом, распространенность АГ по данным анкетирования среди взрослых амбулаторных пациентов составила 37,9% (95% ДИ: 36,2-39,6%).
По данным отечественных эпидемиологических исследований ( и др., 2007), построенных на измерении АД, распространенность АГ составляет 35,4% против 40,6%, что близко к полученным нами цифрам.
Распространенность курения и злоупотребления алкоголем, в отличие от ожирения и АГ, значимо уменьшалась с возрастом. При этом пик распространенности курения как среди мужчин (67,1%), так и среди женщин (33,9%) приходился на возрастной период 25-29 лет. Средняя распространенность курения среди взрослых мужчин составила 54,3% (95% ДИ: 51,6-57,0%), что в 2,8 раз больше в сравнении с женщинами. В целом, распространенность курения среди взрослых амбулаторных пациентов составила 35,0% (95% ДИ: 33,3-36,7%). В аналогичном исследовании среди пациентов поликлиник г. Иванова ( и соавт., 2007) распространенность курения составила 36,8% (65,7% – среди мужчин и 18% - среди женщин).
Максимум распространенности злоупотребления алкоголем имел существенные гендерные различия. Так, максимум злоупотребления алкоголем у мужчин (34,8%) приходился на возрастной период 50-54 года, а среди женщин пик распространенности злоупотребления алкоголем (8,4%) приходился на возрастной период 20-24 года. При этом средняя распространенность злоупотребления алкоголем среди взрослых мужчин составила 22,5% (95% ДИ: 20,3-24,7%), что в 5,4 раза больше, чем среди взрослых женщин. В целом, распространенность злоупотребления алкоголем среди взрослых амбулаторных пациентов составила 12,4% (95% ДИ: 11,3-13,6%).
Распространенность перенесенного ранее ИМ нарастала с возрастом. При этом пик распространенности перенесенного ИМ как среди мужчин (23,1%), так и среди женщин (27,5%) приходился на возрастной период 75-79 лет. Средняя распространенность перенесенного ИМ по данным опросника среди взрослых мужчин составила 5,6% (95% ДИ: 4,4-6,9%), что больше в сравнении с взрослыми женщинами в 1,4 раза. В целом, распространенность перенесенного ИМ по данным опросника среди взрослых амбулаторных пациентов составила 4,7% (95% ДИ: 3,9-5,4%).
Кроме распространенности и гендерных особенностей факторов риска среди взрослых амбулаторных пациентов г. Красноярска была выявлена агрегация факторов риска. Так, курение имело значимую корреляцию со злоупотреблением алкоголем, а ожирение было ассоциировано с АГ, СД и ПИКС.
Проведено изучение силы связей рассматриваемых факторов риска с выявлением вероятной ХСН по данным анкетирования (см. табл.1). Наиболее тесная связь вероятной ХСН наблюдалась с возрастом (r=0,5), второе место занимало повышение АД (r=0,46), затем – перенесенный ИМ (r=0,37), индекс массы тела (r=0,34) и СД (r=0,25).
Таблица 1
Коэффициенты корреляции вероятного диагноза сердечной недостаточности с предполагаемыми факторами риска ХСН
Фактор риска | Возраст | Повышение АД | ИМ в анамнезе | ИМТ | СД |
Коэффициент r | 0,50 | 0,46 | 0,37 | 0,34 | 0,25 |
Примечание: Все коэффициенты корреляции высоко достоверны при Р<0,001.
Таким образом, в основе профилактики развития ХСН на популяционном уровне, по крайней мере в г. Красноярске, основными направлениями должны быть борьба с ожирением и его профилактика, а также повышение эффективности лечения АГ.
На этапе анкетирования распространенность положительных результатов анкеты ОССН для выявления ХСН (вероятная ХСН) оказалась 18,1% (95% ДИ: 16,7-19,5%) среди всего взрослого населения, посещающего поликлинику, среди мужчин – 12,3% (95% ДИ: 10,5-14,0%), среди женщин – 22,9% (95% ДИ: 20,8-24,9%) (см. рис.2 и рис.3). После проведения подробного клинико-инструментального обследования были исключены случаи гипердиагностики ХСН (6,7% пациентов). В результате истинная распространенность ХСН среди взрослых амбулаторных пациентов составила 11,7%. При этом среди мужчин распространенность ХСН составила 8,9%, а среди женщин – на 57% больше (14%). Гипердиагностика ХСН также наблюдалась чаще среди женщин в сравнении с мужчинами (8,9% против 3,4%; p<0,001). Следует подчеркнуть, что ранее в нашей стране не проводилось подобных масштабный исследований с использованием высоко чувствительных эхокардиографических методик с тканевой допплерометрией для подтверждения наличия сердечной дисфункции. Специфичность анкеты ОССН для выявления ХСН составила 63,8%, что свидетельствует в пользу необходимости использования дополнительных методик для уточнения наличия ХСН после выявления положительной анкеты ОССН.
# * * * #
Примечание: * - отличия распространенности достоверны в сравнении с мужчинами при Р<0,01; # - отличия распространенности достоверны в сравнении с мужчинами при Р<0,05
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 |
