СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
г. ________________ «____»________20__ г.
Я, __________________________________________________________________,
(Ф. И.О.)
______________________________серия ____________№ _____________выдан
(вид документа, удостоверяющего личность)
____________________________________________________________________
(когда и кем)
Проживающий (ая) по адресу:
________________________________________________________________________________________________________________________________________
настоящим даю свое согласие на обработку государственным учреждением Самарской области «Областной Центр усыновления, опеки и попечительства», выполняющим функции регионального оператора государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, моих персональных данных и подтверждаю, что давая такое согласие, я действую по своей воле и в своих интересах.
Согласие дается мною для целей:
________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(цель обработки персональных данных)
и распространяется на следующую информацию:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(перечень персональных данных)
Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом федерального законодательства Российской Федерации.
В случае неправомерного использования предоставленных мною персональных данных согласие отзывается моим письменным заявлением.
Данное согласие действует:
- для кандидатов в усыновители с даты регистрации их документов о постановке на учёт в качестве кандидатов в усыновители и до истечения 75 лет после усыновления ребенка;
- для кандидатов в приёмные родители в течение 5 лет с даты регистрации документов региональным оператором государственного банка данных о детях.
_________________________________________
(Ф. И.О., подпись лица, давшего согласие)
Подпись __________________________________________
(Ф. И.О. заявителя)
удостоверяю:
региональный оператор государственного
банка данных о детях, оставшихся без
попечения родителей _______________________
( Ф. И.О. специалиста)
«______»__________________________20______г.
