Указ от 01.01.01 г. N 84 (стр. 7 )

<*> Указывается для программ повышения квалификации.

Программы профессиональной подготовки

N п/п	Код профессии	Наименование профессии	Диапазон тарифных разрядов (классов, групп)	Для лиц, ранее не имевших профессии	Планируемая численность обучающихся	Наличие действующей лицензии (да/нет)
минимальный срок обучения в месяцах	присваиваемый квалификационный разряд
	<Полное наименование соискателя лицензии>
1.
	<Полное наименование филиала соискателя лицензии с указанием места нахождения>
1.

Основные общеобразовательные программы

N п/п	Уровень (ступень) образования (дошкольное, начальное общее, основное общее, среднее (полное) общее образование), направленность	Нормативный срок освоения основной общеобразовательной программы	Планируемая численность обучающихся, воспитанников	Наличие действующей лицензии (да/нет)
всего <*>	в том числе по формам получения образования (из графы 4)
очная	очно-заочная	заочная	экстернат
1	2	3	4	5	6	7	8	9
	<Полное наименование соискателя лицензии>
1.
2.
	<Полное наименование филиала соискателя лицензии с указанием места нахождения>
1.
2.

<*> Рассчитывается как сумма численности обучающихся, воспитанников по формам получения образования, приведенная к очной форме получения образования: для очной формы получения образования используется коэффициент приведения 1,0; для очно-заочной (вечерней) формы получения образования - 0,25; для заочной формы получения образования - 0,1; для экстерната - 0,025.

Дополнительные образовательные программы

N п/п	Наименование дополнительной образовательной программы	Планируемая численность обучающихся	Наличие действующей лицензии (да/нет)
	<Полное наименование соискателя лицензии>
1.
2.
	<Полное наименование филиала соискателя лицензии с указанием места нахождения>
1.
2.

Номер телефона (факса) соискателя лицензии (при наличии):

__________________________________________________________________________.

Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии (при лицензировании

филиала) (при наличии):

__________________________________________________________________________.

Адрес электронной почты соискателя лицензии (при наличии):

__________________________________________________________________________.

Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии (при лицензировании

филиала) (при наличии):

__________________________________________________________________________.

Банковские реквизиты соискателя лицензии (при наличии):

__________________________________________________________________________.

Дата заполнения: "__" _________________ 20__ г.

___________________________________ __________ ________________________

руководитель соискателя лицензии подпись фамилия, имя, отчество

М. П.

СОГЛАСОВАНО

___________________________________ __________ ________________________

учредитель(и) соискателя лицензии подпись фамилия, имя, отчество

(полное наименование юридического

лица, Ф. И.О. и место жительства

физических лиц)

М. П.

Приложение N 4

к Административному регламенту

предоставления Департаментом

Смоленской области

по образованию, науке

и делам молодежи

государственной услуги

"Лицензирование

образовательной деятельности"

(в ред. указа Губернатора Смоленской области

от 01.01.2001 N 26)

Форма

В Департамент Смоленской области

по образованию, науке и делам

молодежи

ЗАЯВЛЕНИЕ.

Прошу переоформить лицензию на осуществление образовательной

деятельности, выданную "__" ____________ 20__ г., регистрационный N ______,

__________________________________________________________________________,

(полное наименование лицензиата в соответствии с уставом)

зарегистрированному по адресу: ____________________________________________

__________________________________________________________________________,

(адрес организации-лицензиата)

в связи с прекращением осуществления образовательной деятельности по

адресу: __________________________________________________________________.

Образовательная деятельность по указанному адресу прекращена с

"__" ____________ 20__ г.

Фактический адрес и номер телефона (факса) организации-лицензиата:

__________________________________________________________________________.

ИНН: _________________________________

ОГРН:_________________________________

Дата заполнения: "__" ____________ 20__ г.

М. П. _________________________ _________ ________________________

(должность руководителя (подпись) (фамилия, имя, отчество

организации) (последнее - при

наличии))

СОГЛАСОВАНО

М. П. _________________________ _________ ________________________

(должность руководителя (подпись) (фамилия, имя, отчество

организации-учредителя) (последнее - при

наличии))

Приложение N 5

к Административному регламенту

предоставления Департаментом

Смоленской области

по образованию, науке

и делам молодежи

государственной услуги

"Лицензирование

образовательной деятельности"

(в ред. указа Губернатора Смоленской области

от 01.01.2001 N 26)

Форма

В Департамент Смоленской области по

образованию, науке и делам молодежи

ЗАЯВЛЕНИЕ.

Прошу прекратить действие лицензии на осуществление образовательной

деятельности серии ______ N ________, выданной "__" ___________ 20__ г.,

регистрационный N _________,

__________________________________________________________________________,

(полное наименование организации-лицензиата в соответствии с уставом)

зарегистрированной по адресу:

__________________________________________________________________________.

(адрес организации-лицензиата)

Прекращение действия лицензии обусловлено

__________________________________________________________________________.

(указать причину прекращения действия лицензии)

Фактический адрес и номер телефона (факса) организации-лицензиата:

__________________________________________________________________________.

ИНН: ____________________________________

ОГРН: ___________________________________

Дата заполнения: "__" ___________ 20__ г.

М. П. _________________________ _________ ________________________

(должность руководителя (подпись) (фамилия, имя, отчество

организации) (последнее - при

наличии))

СОГЛАСОВАНО

М. П. _________________________ _________ ________________________

(должность руководителя (подпись) (фамилия, имя, отчество

организации-учредителя) (последнее - при

наличии))

Приложение N 6

к Административному регламенту

предоставления Департаментом

Смоленской области

по образованию, науке

и делам молодежи

государственной услуги

"Лицензирование

образовательной деятельности"

(в ред. указа Губернатора Смоленской области

от 01.01.2001 N 26)

Форма

В Департамент Смоленской области по

образованию, науке и делам молодежи

ЗАЯВЛЕНИЕ.

Прошу выдать дубликат лицензии (приложения к лицензии) (нужное

подчеркнуть) на осуществление образовательной деятельности, выданной

"__" _____________ 20__ г., регистрационный N ______,

__________________________________________________________________________,

(полное наименование организации-лицензиата в соответствии с уставом)

зарегистрированной по адресу:

__________________________________________________________________________.

(адрес организации-лицензиата)

Необходимость выдачи дубликата лицензии (приложения к лицензии)

обусловлена _____________________________________________________________.

(описание изменений, требующих выдачи дубликата лицензии,

обстоятельств, приведших к утрате или приведению в негодность

лицензии и (или) приложения к лицензии)

Фактический адрес и номер телефона (факса) организации-лицензиата:

__________________________________________________________________________.

ИНН: _________________________ ОГРН: __________________________________

Дата заполнения: "__" _____________ 20__ г.

М. П. _________________________ _________ ________________________

(должность руководителя (подпись) (фамилия, имя, отчество

организации) (последнее - при

наличии))

СОГЛАСОВАНО

М. П. _________________________ _________ ________________________

(должность руководителя (подпись) (фамилия, имя, отчество

организации-учредителя) (последнее - при

наличии))