Личная карточка слушателя повышение квалификации врачей

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

 

Фамилия Имя Отчество

 

Дата рождения

(день, месяц, год)

Образование

(среднее (полное) общее, начальное профессиональное, среднее профессиональное, высшее профессиональное)

Наименование образовательного учреждения (по диплому)	Документ об образовании, о квалификации или наличии специальных знаний	Год оконча­ния
Наименование	Серия	Номер
Квалификация по документу об образовании	Направление или специальность по документу

Ученая степень

 

Место работы

 

Должность на момент заполнения

 

Стаж работы указанной должности

 

Паспорт серия, № Дата выдачи

 

Выдан

(наименование органа, выдавшего паспорт)

Адрес места жительства по паспорту:

Почтовый индекс	Адрес

Номер рабочего телефона (с кодом города)

Номер домашнего телефона (с кодом города)

Номер мобильного телефона

Факс (с кодом города)

 

E-mail

РАНЕЕ ПРОВЕДЕННые ПовышениЯ квалификации (переподготовки)

(за последние 5 лет)

Дата	Форма обучения (очная, очно-заочная)	Количество часов	Наименование образовательного учреждения, место его нахождения	Документ (удостоверение, свидетельство)
начала обучения	окончания обучения	наименование	серия, номер	дата
Специальность (название цикла): ____________________________________________________________________
Специальность (название цикла): ____________________________________________________________________
Специальность (название цикла): ____________________________________________________________________
Специальность (название цикла): ____________________________________________________________________
Специальность (название цикла): ____________________________________________________________________
Специальность (название цикла): ___________________________________________________________________

ТЕКУЩЕЕ Повышение квалификации (переподготовка)

Специальность (название цикла с путевки):

__________________________________________________________________________________

040122 «Терапия» (участковый терапевт);

040201 «Педиатрия» (участковый педиатр);

040110 «Общая врачебная практика» (семейная медицина)

Дата	Форма обучения (очная, очно-заочная)	Количество часов	Наименование образовательного учреждения, место его нахождения	Документ (удостоверение, свидетельство)
начала обучения	окончания обучения	наименование	серия, номер	дата

Подпись курсанта _____________________________________________________________________

ВСЕ КОПИИ ДОЛЖНЫ БЫТЬ ЗАВЕРЕНЫ!