Регистрационный номер: _______________________________ от__________________________ (заполняется лицензирующим органом) |
| В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
|
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии
№ ________________, выданного ________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ________________по_________________________
в связи с:
__________*реорганизацией юридического лица в форме преобразования
__________*изменением наименования юридического лица или имени индивидуального предпринимателя
__________*изменением места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя
__________*изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем
_________* реорганизацией юридических лиц в форме слияния
Заявитель
| Сведения о заявителе | Сведения о лицензиате | Сведения о правопреемнике |
1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица ФИО, паспортные данные индивидуального предпринимателя (для медицинской деятельности) | ||
2. | Сокращенное наименование* | ||
3. | Фирменное наименование* | ||
4. | Место нахождения юридического лица Место жительства индивидуального предпринимателя (для медицинской деятельности) (с указанием почтового индекса) | ||
5. | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (С указанием оснований использования помещений и оснований изменения адресов мест осуществления деятельности) | 1.Адрес: _______________ Основание использования _______________________ 2. 3. 4. 5. | 1. Адрес: _______________ Основание использования: _______________________ Основание изменения: _______________________ 2. 3. 4. 5. |
6. | Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса) | ||
7. | ОГРН | ||
8. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр | Выдан _________________ ____________________ ( орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия ___________ № ______________ | Выдан _________________ ____________________ ( орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия ___________ № ______________ |
9. | ИНН | ||
10. | Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) | Код подразделения ______ _______________________ Адрес налоговой инспекции _________________________ _________________________ | Код подразделения ______ _______________________ Адрес налоговой инспекции _________________________ _________________________ |
11. | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | Выдан _________________ ____________________ ( орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия ___________ № ______________ | Выдан _________________ ____________________ ( орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия ___________ № ______________ |
12. | ГРН | ||
13. | Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе, содержащиеся в Едином государственном реестре | Выдан: _________________________________ ( орган, выдавший документ) Дата выдачи: ____________________________ Бланк: серия ___________ № ______________ | |
14. | Информационное письмо соответствующего органа государственной статистики об учете в ЕГРПО (с указанием кода по ОКПО) | Выдан: _________________________________ ( орган, выдавший документ) Дата выдачи: ____________________________ Номер письма: ______________ ОКПО: _______________________________ | |
15. | Решение учредителя (иного уполномоченного органа юридического лица) | Оформлено «____» ___________ _________ г. Утверждено _________________________ Номер решения ______________ | |
16. | Контактный телефон, факс | ||
17. | Адрес электронной почты |
*нужное указать
в лице _____________________________________________________________,
ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя
действующего на основании _____________________________________, просит переоформить документ,
(документ, подтверждающий полномочия)
подтверждающий наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности.
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 200 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
«_____» _________ 20__ г. Руководитель
организации-заявителя ________________________
ФИО, подпись
М. П.
ПАМЯТКА ЛИЦЕНЗИАТУ
В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 01.01.2001 «О лицензировании отдельных видов деятельности» (в ред. от 01.01.2001) в случае реорганизации юридического лица в форме преобразования, изменения его наименования или места его нахождения, изменения имени или места жительства индивидуального предпринимателя, в случае изменения адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности лицензиат - юридическое лицо или индивидуальный предприниматель либо его правопреемник обязаны подать заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии.
В заявлении указываются новые сведения о лицензиате или его правопреемнике и данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц или единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей.
Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, подается лицензиатом в лицензирующий орган не позднее чем через пятнадцать дней со дня внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц или единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей либо со дня изменения адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности.
В случае реорганизации юридических лиц в форме слияния, при наличии на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц у каждого участвующего в слиянии юридического лица лицензии на один и тот же вид деятельности, такой правопреемник вправе подать заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, в порядке, предусмотренном настоящей статьей.
В переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, может быть отказано в случае представления лицензиатом или его правопреемником неполных или недостоверных сведений.
Уведомление об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, направляется (вручается) лицензиату или его правопреемнику в письменной форме с указанием причин отказа.
