Сестринская карта (педиатрическая) больного ребёнка (учебная) (стр. 1 )

ГОУ СПО Ногинское медицинское училище

=========================================================

СЕСТРИНСКАЯ

карта (педиатрическая)

больного ребёнка

(учебная)

· защитил студент ГОУ СПО НМУ ______________________________

· группа № ______________________________

· наименование ЛПУ___________________________________________

· отделение стационара / № детской п - ки / _______________________

· приняла работу метод. рук. НМУ _____________________________

· приняла СИБ ст. м/с отделения / детской п - ки / _______________

Ногинск

Лист сестринской оценки состояния ребёнка

n Отделение (или адрес) ____________________________________________________________________

n № палаты _______________________________

n Ф. И.О. ребёнка _______________________________________________________________________

n Дата (время осмотра пациента) ___________________________________________________________

n Возраст __________________________________

1. Особенности онтогенеза.

А. Наследственность.

1. Являются ли родители родственниками: ДА, НЕТ (подчеркнуть)

2. Состояние здоровья:

n матери _____________________________________________________________________

n отца _____________________________________________________________________

n родных братьев и сестёр ___________________________________________________

n других родственников _______________________________________________________

Б. Социальный анамнез (нужное подчеркнуть).

n Семья: ПОЛНАЯ, НЕТ

n Взаимоотношения в семье: РОВНЫЕ, ДРУЖНЫЕ, ГРУБЫЕ, БЕЗРАЗЛИЧНЫЕ

n Материально-бытовые условия: ПЛОХИЕ, УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНЫЕ, ХОРОШИЕ

n Вредные привычки: матери ______________________ отца ____________________

В. Анамнез жизни ребёнка.

Ребёнок от __________ беременности, протекавшей ___________________________________

Роды (нужное подчеркнуть) в срок, на _________ неделе, самопроизвольные.

Закричал сразу ______________

Оценка по шкале Апгар ______________

К груди приложен __________________ взял _______________________

Выписан из роддома на ___________________

БЦЖ сделано, нет; Реакция на месте прививки (пятно, пустула, корочка, рубчик)

На грудном вскармливании _________________

Введение прикормов ________________________

Аллергические реакции ______________________

Сведения о прививках ________________________________________________________________

Реакции на прививки _________________________________________________________________

Перенесённые заболевания ___________________________________________________________

2. Особенности режима ребёнка.

Продолжительность сна _______ из них ночью ________ днём ______________

Число кормлений (приёмов пищи у старших детей) _____________________________________________

Соблюдение СКБ (последовательность - СОН - КОРМЛЕНИЕ - БОДРСТВОВАНИЕ): ДА, НЕТ

Продолжительность прогулок ___________________________

Проведение массажа, гимнастики, закаливающих процедур (указать какие)

Сон, отдых (нужное подчеркнуть).

Засыпает: быстро, медленно _____________________

Сон: глубокий, неспокойный, ночные страхи _____________________________________________

Используют ли родители для отдыха ребёнка: подвижные игры, прогулки в лесу, др. виды активного отдыха (указать какие) ___________________________________________________________

Замечания: ____________________________________________________________________________________

Оценка вскармливания.

Название прикормов и пищевых добавок

Положенный срок введения

Срок введения у наблюдаемого ребёнка

Коррекция питания.

Суточная потребность = ____________________________________________________

Разовая потребность = _____________________________________________________

№ кормления	Часы кормления	Примерное меню	Объём блюд и добавок	Какие изменения внесены
1 .
2.
3.
4 .
5.
6.
7.

Заключение:

вскармливание по возрасту ДА, НЕТ

нерациональное ДА, НЕТ

нарушены сроки введения прикормов, пищевых добавок ДА, НЕТ

КАК НАРУШЕНЫ? преждевременная дача или опоздание введения (подчеркнуть)

питание по объёму: нормальное, недостаточное, избыточное (подчеркнуть).

3. Физическое и нервно - психическое развитие ребёнка.

	масса тела	рост	объём головы	объём грудной клетки
При рождении
Настоящие данные
Нормальные параметры

А. Первого года жизни.

· фиксирует взор ДА НЕТ

· прислушивается ДА НЕТ

· первая улыбка ДА НЕТ

· комплекс оживления ДА НЕТ

· гуление ДА НЕТ

· узнаёт близких ДА НЕТ

· переворачивается со спины на живот ДА НЕТ

· переворачивается с живота на спину ДА НЕТ

· сидит ДА НЕТ

· ползает ДА НЕТ

· первые слоги ДА НЕТ

· стоит ДА НЕТ

· ходит ДА НЕТ

· первые слова ДА НЕТ

· к году жизни _____________ слов

· выполняет простые требования ДА НЕТ

Выявление патологических неврологических знаков.

· тремор подбородка

· перекрест ног

· напряжение большого родничка

· нистагм

Б. Второго и третьего года жизни.

· ходит длительно ДА НЕТ

· приседает ДА НЕТ

· наклоняется ДА НЕТ

· перешагивает препятствия ДА НЕТ

· кол - во слов ____________ к 2-м годам ________________ к 3-м годам

· строит предложения из х слов ДА НЕТ

· употребляет сложные предложения ДА НЕТ

· самостоятельно ест ложкой ДА НЕТ

· умеет частично раздеваться ДА НЕТ

· самостоятельно одевается с помощью взрослого ДА НЕТ

· в игре исполняет роль (кормит куклу, укладывает спать, играет в разнообразные игрушки)

_________________________________________________________________________________

· рассматривает картинки ДА НЕТ

· понимает короткий рассказ ДА НЕТ

4. Оценка нервно-психического развития ребёнка 4 - 6 лет.

А. Мышление.

n умеет группировать предметы по классам: мебель, одежда, животные ДА НЕТ

n умеет составить рассказ по картинке ДА НЕТ

n отражает в рассказе события прошлого, настоящего, будущего ДА НЕТ

Б. Внимание и память.

n внимателен на занятиях ДА НЕТ

n стихи соответствующие возрасту запоминает быстро ДА НЕТ

Г. Развитие моторики:

n одевается и раздевается самостоятельно (завязывает шнурки, застёгивает пуговицы) ДА НЕТ

n владеет карандашом, кисточкой ДА НЕТ

n любит подвижные игры ДА НЕТ

Характер общения. Особенности поведения.

1 . Взаимоотношения с взрослыми детьми (ДА, НЕТ)

· контактен ______________________________________

· доброжелателен _________________________________

· груб ___________________________________________

· жесток в обращении с другими детьми, животными ________________________

· ласков __________________________________________

· любознателен ____________________________________

· навязчив ________________________________________

· безынициативен __________________________________

· не понимает дистанции в общении со взрослыми ___________________________

2. Отрицательные привычки (ДА, НЕТ)

· раскачивается ___________________________________

· злостно сосёт пустышку _______________________

· теребит одежду ________________________________

· грызёт ногти ________________________________

· сосёт палец ____________________________________

· облизывает губы ________________________________

· имеет нервные тики ____________________________

3. Моторика, эмоции (ДА, НЕТ)

· уравновешен ___________________________________

· подвижен ______________________________________

· возбудим ______________________________________

· двигательная расторможенность (прыгает на одном месте без цели, много лишних движений) ______________________________________

· медлителен ______________________________________

· заторможен (долго убирает игрушки, одевается) ______________________________

вынослив _____________________________________

Увлечения _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Жалобы:

5. Состояние ребёнка (нужное подчеркнуть).

1. Удовлетворительное, среднетяжёлоё, тяжёлое, крайне тяжёлое.

2. Сознание: полное, спутанное, отсутствует.

3. Положение: активное, пассивное, вынужденное.

4. Выражение лица: живое, страдальческое, бессмысленное.

5. Телосложение: астеническое, нормостеническое, гиперстеническое.

6. Т - тела ____________ в момент обследования.

А. Сердечно-сосудистая система.

Сердечная область (сердечный горб) — изменена, нет

Частота пульса __________________ в 1 мин; (ритмичный, неритмичный, слабый, хорошего наполнения) (подчеркнуть).

АД ___________________ мм рт. ст.

Замечания:

Б. Питание и питьё.

Хороший аппетит ДА НЕТ

Отрицательные рефлексы на приём пищи ДА НЕТ

Питание: рациональное, нерациональное

Пьёт жидкости: достаточно, мало, много

Замечания:

В. Кожа и слизистые.

Цвет _____________________________________

Мраморный рисунок кожи ___________________________________________

Влажность _________________________________________________________

Сухость ____________________________________________________________

Сыпи _______________________________________________________________

Отёки ______________________________________________________________

Тургор ______________________________________________________________

Эластичность _________________________________________________________

П/К - жировой слой (степень распределения и развития) _______________________

Лимфатические узлы (локализация, величина, болезненность, спаянность) ______

Замечания:

Г. Костно-мышечная система.

Степень развития мышечной системы _________________________________________________

Зубы ______________________________ наличие кариеса _________________________________

Признаки рахита ______________________________________________________

Нарушение осанки _____________________________________________________

Наличие деформаций скелета ___________________________________________

Замечания:

Д. Органы дыхания. (ДА, НЕТ подчеркнуть)

Кашель - влажный, сухой, грубый ____________________________________________________

Дышит носом ________________________________________________________________

Затруднён вдох __________________________________________________________________

Затруднён выдох ________________________________________________________________

Дыхание шумное _______________________________________________________________

ЧДД в 1 мин. _______________________

Игра крыльев носа _____________________________________________________________

Кивание головки в такт дыханию ______________________________________________

Втяжение уступчивых мест грудной клетки ______________________________________

Требуется ли кислород _________________________________________________________

Требуется ли спец. положение в кровати ________________________________________

Замечания:

Физиологические отправления.

А. Функционирование мочевого пузыря.

Частота в сутки _______________________

Максимальный объём порции _____________

Минимальный объём порции ____________

Цвет мочи ______________________

Болезненность при мочеиспускании ДА НЕТ

Затруднённое мочеиспускание ДА НЕТ

Недержание мочи днём ДА НЕТ

Недержание мочи ночью ДА НЕТ

Б. Физиологические отправления.

Регулярность опорожнения кишечника ДА НЕТ

Недержание кала ДА НЕТ

Замечания:

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

1. Наследственность (нужное подчеркнуть) здоровья, отягощена по заболеваниям организма.

2 . Социальный анамнез (нужное подчеркнуть): благополучен, нет

3. Особенности анамнеза жизни, развития, питания, воспитания ребёнка:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Физическое развитие (нужное подчеркнуть): среднее, ниже среднего, выше среднего,

наличие гипотрофии, паратрофии.

5. Нервно-психическое развитие (нужное подчеркнуть): соответствует возрасту, задержка развития речи, двигательных навыков.

поведение без отклонений

отклонения в поведении

6. Особенности осмотра ребёнка:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7. Необходима коррекция (нужное подчеркнуть): питания, режима, закаливания, ухода.

8 . Рекомендации: по уходу: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

по питанию:

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

по закаливанию:

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

по профилактике деформаций скелета

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

по предупреждению опасностей данного возрастного периода

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

признаки ухудшения состояния ребёнка, связанные с его заболеванием

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

особенности ухода за ребёнком при данном заболевании

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Основные потребности человека (нарушенные подчеркнуть)

· дышать

· есть

· пить

· выделять

· двигаться

· поддерживать температуру

· спать

· отдыхать

· одеваться и раздеваться

· быть чистым

· избегать опасности

· общаться

· поклоняться

· работать (играть, учиться)

8. Сестринский процесс (Nursing Process)

Оценка применяемого лекарства больного ребёнка.

Ребёнок ____________________________________________

Врачебный диагноз __________________________________

№ истории болезни _____________

Оценка принимаемых лекарств

Показания
Фармакологическое действие
Способ приёма, время
Доза
Эффективность действия
Побочные эффекты

Данные лабораторных и инструментальных исследований