Индивидуальная форма регистрации Рекорда

Индивидуальная форма регистрации Рекорда

Рекорд МИРА
Рекорд ЕВРОПЫ
Рекорд РОССИИ
Рекорд РЕГИОНА

!!! УКАЗАТЬ СТАТУС РЕКОРДА!!!

ФИО (печатными буквами):_________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Номер годового билета:______________ Дата рождения: «_____» ___________ ____ г.

Почтовый адрес для отправки Вам удостоверения (ПЕЧАТНЫМИ БУКВАМИ):

Индекс полный почтовый адрес (ПЕЧАТНЫМИ БУКВАМИ)

___________________________________________________________________________________

Телефон: 8 – ( ) Эл. почта:

Дивизион выступления (поставить галочку)

Мужчины _________ Женщины _____________

Пауэрлифтинг Жим лежа Приседание _____ Становая тяга ____

В экипировке ________ Без экипировки ________

PRO (без допинг-контроля) _______ AMT (с допинг-контролем) _______

Весовая категория: Возрастная группа:

Рекордный результат :

Наименование и дата соревнований: ___________________________________________________

_____________________ _____________________________________________________________

ФИО тренера: ______________________________________________________________________

Подпись спортсмена: Дата: « » 20 г.

Заполненную форму отправьте ОБЫЧНЫМ (не заказным!) письмом, факсом или по e-mail, указанным ниже.

Сертификат установления рекорда будет выслан Вам на адрес, указанный в форме.

г.Екатеринбург, ул. Агрономическая, кор.«А», кв.43, .

http://www.пауэрлифтинг-Россия. рф е-mail: [e-mail] ,