ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
"УТВЕРЖДАЮ"
Зам. Руководителя
Департамента здравоохранения
С. В.ПОЛЯКОВ
22 февраля 2005 г.
"СОГЛАСОВАНО"
Главный педиатр
Департамента здравоохранения
А. Г.РУМЯНЦЕВ
ОСОБЕННОСТИ МИКРОБНОЙ КОЛОНИЗАЦИИ
СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК ДЕТЕЙ ПОСТУПАЮЩИХ
В КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИЙ СТАЦИОНАР
ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО
N 3
Председатель УМС
Департамента здравоохранения
Л. Г.КОСТОМАРОВА
21 февраля 2005 г.
Учреждение-разработчик: НЦ ССХ им. , лаборатория клинической микробиологии и антимикробной терапии.
Составители: д. м.н. , , к. м.н. , к. м.н. .
Предназначение: для педиатров, детских хирургов, детских кардиологов, детских анестезиологов-реаниматологов.
Введение
Дети раннего возраста с врожденными пороками сердца представляют особую группу риска по развитию инфекционных осложнений после реконструктивных оперативных вмешательств на сердце и сосудах. Актуальность проблемы лечения и выхаживания детей с ВПС несомненна, что отражено в приказе Министерства здравоохранения Российской Федерации "О мерах по повышению качества оказания кардиохирургической помощи детям в Российской Федерации" (октябрь 2003 г.).
Состояние проблемы
Многие исследователи считают, что в кардиохирургии послеоперационные инфекции у детей проявляются чаще не как инфекции области оперативного вмешательства (ИОХВ) или раневые, а в виде послеоперационных пневмоний, инфекций мочевыводящих путей или системных инфекций (бактериемия, сепсис). По данным Нью-Йоркского Университета у детей после срединной стернотомии (n = 202) раневые инфекции развились только в 5% случаев, в том числе у 2% детей - глубокая раневая инфекция (медиастинит), но значительно чаще (в 16%) регистрировались другие инфекции, не связанные с областью хирургического вмешательства. В связи с этим общая частота инфекционных осложнений у детей, оперированных на сердце, составила 21% (Mehta, 2000).
В медицинском центре Израиля после операций на сердце раневые инфекции отмечались у 8% детей, а системные инфекции, сопровождающиеся бактериемией, еще у 10% (Levy, 2003).
По данным Университета Турина (Италия), общая частота послеоперационных инфекций у детей после кардиохирургических операций различной степени сложности составила 30,8%.
Таблица 1
Данные некоторых зарубежных клиник о частоте
инфекционных осложнений после операций по поводу ВПС
у детей в гг.
Число наблюдений (n) | Частота осложнений | Ссылки |
n = 202 | 21 | Нью-Йорк, Mehta 2000 г. |
n = 335 | 18 | Израиль, Levy 2003 г. |
n = 104 | 30,8 | Турин, Valera 2001 г. |
Факторы риска
Анализ данных литературы позволяет выделить основные факторы риска возникновения послеоперационных инфекционных осложнений у детей с врожденными пороками сердца (ВПС), а именно: отягощенный анамнез, сопутствующая патология, тяжесть порока, предшествующая антибиотикотерапия, длительное искусственное кровообращение, пребывание в отделении реанимации и интенсивной терапии, наличие дренажей, сосудистых катетеров и др.
Перечисленные факторы, воздействуя на ослабленный организм ребенка с ВПС, прежде всего, способствуют активации собственной (эндогенной) микрофлоры, населяющей кожу и слизистые оболочки больного. Кроме того, у самых ослабленных больных и/или при наиболее сложных пороках сердца, когда требуется большой объем оперативной реконструкции, особое значение приобретают такие факторы, как длительное пребывание в стационаре в целом и, в частности, в отделении реанимации и интенсивной терапии. Доказано, что у таких пациентов происходит замещение обычных микроорганизмов госпитальными, с выраженной резистентностью к антимикробным препаратам.
О микроорганизмах
Нормальная микрофлора человека рассматривается как совокупность микробиоценозов различных частей тела и формирует состав экологических ниш. Совокупность микробиоценозов носит название микроэкологии (эубиоз). Микрофлора экологических ниш слизистых отличается не только по качественному, но и по количественному составу. Так, если микрофлора верхних дыхательных путей в основном представлена аэробной флорой, то микрофлора кишечника в основном состоит из анаэробной флоры, основными представителями которой у детей являются бифидо - и лактобактерии.
В группу условно-патогенной флоры (УПФ) слизистых дыхательных путей и кишечника наиболее часто входят такие микроорганизмы, как Staphylococcus, Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Acinetobacter, Pseudomonas и др.
В современных условиях все чаще наблюдается высокий уровень колонизации больных так называемыми "проблемными" микроорганизмами. "Проблемными" микроорганизмами называют бактерии, которые приобрели резистентность к антибактериальным препаратам. По данным зарубежных клиник, среди микроорганизмов, выделенных из раневого отделяемого и из крови у детей с послеоперационными инфекционными осложнениями, наиболее часто встречаются Staphylococcus spp., и условно-патогенные грамотрицательные бактерии - Klebsiella spp., Enterobacter spp., Pseudomonas spp. (Gardlund 2002, Mehta 2000, Levy 2003).
"Проблемные" микроорганизмы - наиболее частые возбудители послеоперационных инфекционных осложнений:
Грамположительные:
- Метициллин-резистентные стафилококки (MRS).
- Полирезистентные энтерококки (E. faecalis, E. faecium).
Грамотрицательные энтеробактерии:
- Klebsiella spp.
- Enterobakter spp.
- Serratia spp. и др.
Грам(-) и неферментирующие микроорганизмы:
- Pseudomonas aeruginosa.
- Acinetobakter spp.
Опыт показывает, что значительное число детей, поступающих в кардиохирургический стационар, неоднократно лечились в других лечебных учреждениях, получали лечение антибиотиками и др., что, безусловно, способствует колонизации биоценозов "проблемными" микроорганизмами еще до госпитализации на операцию.
С целью изучения этого вопроса было проведено исследование в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии.
Исследование
В период с 2002 по 2003 гг. обследован микроэкологический статус у 126 детей раннего возраста, поступающих для операций по поводу ВПС. В исследование включены дети, имеющие факторы риска по развитию инфекций.
К факторам риска по инфекции относили:
- наличие в анамнезе предшествующих операций;
- рецидивирующие инфекции верхних дыхательных путей;
- перенесенную пневмонию;
- антибиотикотерапию в анамнезе;
- предшествующее лечение в условиях стационара;
- неблагоприятный преморбидный фон (гипотрофия, анемия, диатез, рахит и т. д.);
- сложный порок сердца с большим объемом операции.
О массивности и характере колонизации слизистых оболочек верхних дыхательных путей и кишечника судили по результатам микробиологических исследований.
Микробиологические исследования проведены в лаборатории
клинической микробиологии и антибактериальной терапии НЦ ССХ
им. . Материал от пациентов отбирался из зева, носа и
кишечника. Посев осуществлялся количественным методом на
питательные среды: кровяной агар, эндо, ЖСА, Левина, Сабуро и др.
Регистрировались только случаи с высоким уровнем колонизации,
5
превышающим 1 x 10 КОЕ/мл. Выделенные микроорганизмы
исследовались на чувствительность к антибиотикам.
Результаты
Частота встречаемости различных факторов риска у детей, поступающих для операций по поводу ВПС, отражена в табл. 2.
Таблица 2
Частота встречаемости факторов риска по инфекции
у 126 детей с ВПС, включенных в исследование
┌───────────────────────────────────────────┬────────────────────┐
│ Факторы риска │ Частота в % │
├───────────────────────────────────────────┼────────────────────┤
│Патология в анамнезе: из них │ │
│- частые ОРВИ; │ 54% │
│- пневмонии; │ 16,6% │
│- дисбактериоз кишечника │ 90% │
├───────────────────────────────────────────┼────────────────────┤
│Повторные операции │ 42% │
├───────────────────────────────────────────┼────────────────────┤
│Органическая патология ЦНС │ 16,6% │
├───────────────────────────────────────────┼────────────────────┤
│Критические состояния по ВПС: из них │ │
│- НК 2Б; │ 8,3% │
│- застойные явления в легких; │ 12,5% │
│- высокая легочная гипертензия; │ 20,8% │
│- артериальная гипоксемия │ 4,2% │
├───────────────────────────────────────────┼────────────────────┤
│Слабость дыхательной мускулатуры: из них │ │
│- рахит; │ 8,3% │
│- гипотрофия 3 степени; │ 4,2% │
│- костная патология грудной клетки │ 4,2% │
└───────────────────────────────────────────┴────────────────────┘
При изучении характера микробной колонизации доступных для исследования слизистых оболочек (нос, зев, кишечник) непосредственно перед госпитализацией в кардиохирургический стационар оценивалась частота колонизации проблемными стафилококками (MRS), потенциально-патогенными грамотрицательными бактериями, грибами рода Candida.
Метициллин-резистентные стафилококки (MRSA+MRSE) обнаружены у 57/%) обследованных детей: на слизистых носа в 17% случаев, на слизистых зева в 11 % случаев, в кишечнике - в 39% случаев. У каждого пятого ребенка (22%) регистрировалось одновременное заселение двух и более локусов проблемными стафилококками (рис. 1).
Потенциально-патогенные грамотрицательные энтеробактерии колонизировали слизистые более чем у 54% детей. В 30% наблюдалась колонизация слизистых Klebsiella pneumoniae, на втором месте по частоте обнаружения (11%) - Enterobacter spp., другие виды энтеробактерий встречались реже.
Рис. 1. Частота колонизации слизистых
метициллин-резистентными стафилококками (MRS) у детей
группы риска с ВПС на момент поступления
в кардиохирургический стационар с целью проведения
плановой операции (n = 57)
n
50 ┬─────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ┌────────┐ │
│ │ n = 49 │ │
45 ┼───────────────────────────────────┤ ├────────────────┤
│ │ │ │
│ │ │ │
40 ┼───────────────────────────────────┤ ├────────────────┤
│ │ │ │
│ │ │ │
35 ┼───────────────────────────────────┤ ├────────────────┤
│ │ │ │
│ │ │ │
30 ┼───────────────────────────────────┤ ├────────────────┤
│ │ │ │
│ │ │ │
25 ┼───────────────────────────────────┤ ├────────────────┤
│ │ │ ┌────────┐ │
│ ┌────────┐ │ │ │ n = 22 │ │
20 ┼────────────────────┤ n = 21 ├─────┤ ├─────┤ ├─┤
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
15 ┼────────────────────┤ ├─────┤ ├─────┤ ├─┤
│ ┌────────┐ │ │ │ │ │ │ │
│ │ n = 14 │ │ │ │ │ │ │ │
10 ┼─────┤ ├─────┤ ├─────┤ ├─────┤ ├─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
5 ┼─────┤ ├─────┤ ├─────┤ ├─────┤ ├─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
0 ┼─────┴────────┴─────┴────────┴─────┴────────┴─────┴────────┴─┘
зев нос кишечник 2 и более
локуса
Неферментирующие микроорганизмы колонизировали слизистые у 10/126 (8%) детей. Pseudomonas aeruginosa - у 5/126 (4%), Acinetobacter baumanii и Stenotrophomonas maltophilia - по 1 случаю (2%). Грибы рода Candida обнаружены на слизистых в 34/%) случаев, с равной частотой в зеве и кишечнике. В 8/126 (6%) случаев грибы обнаружены одновременно в двух и более локусах (табл. 3).
Таким образом, всего лишь 23 из 126 детей не выделяли "проблемных" микроорганизмов со слизистых оболочек (рис. 2).
Выделенные "проблемные" стафилококки продемонстрировали устойчивость к оксациллину и большинству антибиотиков других групп и были чувствительны лишь в фузидину в 80% случаев, рифампицину в 90% случаев, ванкомицину и линезолиду в 100% случаев.
Чувствительность выделенных потенциально-патогенных грам-отрицательных микроорганизмов тоже оказалась весьма своеобразной: лишь 49% из них были чувствительны к цефалоспоринам 1-го поколения, 59% - к цефалоспоринам 2-го поколения.
Даже к цефалоспоринам 3-го поколения были чувствительны менее 80% (78%) выделенных штаммов. У 4-х детей (3%) обнаружены микроорганизмы, резистентные ко всем четырем поколениям цефалоспоринов (табл. 5, рис. 3).
Рис. 2. Количество детей с ВПС-носителей
"проблемных" микроорганизмов на момент поступления
в кардиохирургический стационар (%)
18% - не выделили
82% - носители "проблемных" микроорганизмов
Рисунок не приводится.
Рис. 3. Частота обнаружения грам(-)микроорганизмов,
устойчивых к цефалоспоринам, на слизистых детей с ВПС
100% ┌───────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│ │
90% ├───────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
│ │
80% ├───────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
│ │
70% ├───────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
│ │
60% ├───────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
│ ┌─────┐ │
50% ├───┤ 52% ├─────────────────────────────────────────────────┤
│ │ │ │
│ │ │ ┌─────┐ │
40% ├───┤ ├────────┤ 41% ├──────────────────────────────────┤
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
30% ├───┤ ├────────┤ ├──────────────────────────────────┤
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ ┌─────┐ │
20% ├───┤ ├────────┤ ├─────────┤ 22% ├──────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
10% ├───┤ ├────────┤ ├─────────┤ ├──────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ ┌─────┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ 3% │ │
0% ┼───┴─────┴────────┴─────┴─────────┴─────┴────────┴─────┴───┘
К К К К
цефалоспоринам цефалоспоринам цефалоспоринам цефалоспоринам
1-го поколения 2-го поколения 3-го поколения 4-го поколения
Резистентность (%)
Таблица 3
Частота колонизации слизистых "проблемными"
микроорганизмами у детей (n = 126) с ВПС, обследованных
на момент поступления в кардиохирургический стационар
Микроорганизмы | Всего | Число случаев выделения | |||
нос | зев | кишечник | 2 и более | ||
Klebsiella | n = 38 | 1 | 3 | 37 | 4 |
Enteribacter | n = 9 | - | 4 | 5 | - |
Enterobacter | n = 5 | - | 1 | 5 | 1 |
Citrobacter | n = 7 | - | - | 7 | - |
Proteus | n = 6 | - | - | 6 | - |
Proteus vulgaris | n = 3 | - | - | 3 | - |
Pseudomonas | n = 5 | 1 | 3 | 2 | 1 |
Stenotrophomonas | n = 2 | - | 1 | 1 | - |
Acinetobacter | n = 2 | - | - | 2 | - |
Грибы рода | n = 34 | 1 | 19 | 22 | 7 |
Таблица 4
Чувствительность к антибиотикам "проблемных"
стафилококков (MRS), выделенных у детей с ВПС
Антибиотик | Чувствительность (%) |
Оксациллин, макролиды, цефалоспорины 1, | 0% |
Фузидин | 80% |
Рифампицин | 90% |
Ванкомицин, линезолид | 100% |
Заключение
Современный фактологический материал о частоте и характере патологической колонизации при ВПС, представленный в таблицах и рисунках данного Информационного письма, ставит очень серьезный вопрос о степени соответствия традиционных режимов периоперационной антимикробной защиты у детей с факторами риска. Представленные данные являются серьезным основанием для пересмотра устаревших принципов выбора антибиотиков, так как неадекватная антибиотикотерапия у данного контингента больных в случае развития серьезных инфекционных осложнений может свести на нет все усилия врачей и затраты, связанные с обследованием, хирургическим и анестезиологическим пособием.
Индивидуальный подход к профилактике послеоперационных инфекционных осложнений будет способствовать снижению койко-дня, уменьшению затрат на лечение, улучшению прогноза оперативного лечения врожденных пороков сердца у детей группы риска.
Таблица 5
Резистентность к цефалоспоринам грамотрицательных бактерий,
колонизирующих слизистые детей раннего возраста (n = 126)
с факторами риска, в момент госпитализации для плановой
операции по поводу ВПС
Выделенные грам(-) бактерии | Частота обнаружения на слизистых | |||||
носа | зева | кишечника | ||||
абс. | % | абс. | % | абс. | % | |
- к цефалоспоринам 1-го | 1 | 1% | 7 | 8,5 % | 42 | 51,2% |
- к цефалоспоринам 2-го | - | - | 5 | 6,1 % | 33 | 40,2% |
- к цефалоспоринам 3-го | - | - | 2 | 2,4 % | 18 | 22% |
- к цефалоспоринам 4-го | - | - | - | - | 5 | 6,1% |
Выводы
1. Полученные данные показали, что вероятность развития инфекций у детей раннего возраста с факторами риска (сопутствующие и предшествующие заболевания, операции в анамнезе, антибиотикотерапия и др.) необходимо прогнозировать. Реально предотвратить послеоперационные инфекционные осложнения можно лишь с учетом характера патологической колонизации.
2. Результаты исследований подтвердили, что у детей с ВПС слизистые являются естественным резервуаром антибиотико-резистентных штаммов еще на дооперационном этапе.
3. Результаты обследования детей с ВПС на дооперационном этапе являются микробиологическим обоснованием для индивидуального подхода к периоперационной антибиотикопрофилактике.
Практические рекомендации
1. Для системной антибиотикопрофилактики (внутривенно с примедикацией в день операции) должны применяться цефалоспорины не менее, чем II-III поколений (цефуроксим, цефтриаксон), а в исключительных случаях (при колонизации грамотрицательными бактериями, устойчивыми к цефалоспоринам III поколения) - цефалоспорины IV поколения или другие антибиотики, например ингибитор-защищенный цефалоспорин-цефоперазон/сульбактам.
2. Исходно высокий уровень колонизации слизистых "проблемными" микроорганизмами является основанием для предоперационной деконтаминации, которую проводят в течение 2-3 дней непосредственно перед оперативным вмешательством.
3. Деконтаминация в отношении грамнегативных микроорганизмов проводится обычно одним из препаратов группы аминогликозидов, например гентамицином 10 мг/кг/сут., нетромицином 15 мг/кг/сут., амикацином 20 мг/кг/сут., в 3 приема перорально. Абсолютно показана деконтаминация в отношении грамотрицательных бактерий в тех случаях, когда проблемные микроорганизмы колонизируют не только кишечник, но и верхние отделы ЖКТ (густой рост бактерий выявляется при посеве из зева).
4. Деконтаминация в отношении "проблемных" грамположительных
микроорганизмов проводится чаще всего при высоком уровне
колонизации MRS не только слизистых носа и зева, но и кишечника
6
(MRS - более 1 x 10 КОЕ/мл). Наиболее часто с этой целью
назначается фузидин 60-80 мг/сут. через рот в 3 приема, реже (при
устойчивости стафилококка к фузидину) - рифампицин (10 мг/кг/сут.
в два приема) или ко-тримоксазол.
5. При росте на слизистых грибов рода Candida - к препаратам для деконтаминации добавляется флюконазол.
