О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности

Регистрационный номер: ______________________

(заполняется лицензирующим органом)

В ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ОРГАН

ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ

ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ПО ПЕРМСКОМУ КРАЮ

Заявление

О переоформлении документа,

подтверждающего наличие лицензии

на осуществление медицинской деятельности

№ ______________, выданной ___________________________________

______________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

в связи с:

________ <*> изменением или дополнением адресов мест осуществления

медицинской деятельности юридическим лицом или индивидуальным

предпринимателем

________ <*> изменением перечня выполняемых работ (услуг) юридическим

лицом или индивидуальным предпринимателем

<*> Нужное подчеркнуть.

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;
2.	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование
4.	Место нахождения юридического лица;
5.	Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии, адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
Идентификационный номер налогоплательщика
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан _________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________ Бланк: серия __________ N ______________
Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения _________ Адрес налоговой инспекции _____________
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан _________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________ Бланк: серия __________ N ______________
6.	Санитарно-эпидемиологическое заключение	Выдано_________________ (орган, выдавший документ) N ______________ Дата выдачи ___________ Бланк № __________
7.	Контактный телефон, факс
8.	Адрес электронной почты (при наличии)

в лице __________________________________________________________,

(ФИО, должность руководителя юридического лица),

действующего на основании _________________________________________________________________,

(документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить лицензию на осуществление медицинской деятельности

Достоверность представленных документов подтверждаю

Руководитель организации-заявителя

________________________________

ФИО, подпись

М. П.

"__" _______ 20__ г.

Приложение N 1

к заявлению

В ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ОРГАН

ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ

ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ПО ПЕРМСКОМУ КРАЮ

Перечень заявляемых работ (услуг) для осуществления

медицинской деятельности _________________________________________

__________________________________________________________________

Наименование юридического лица или ФИО

индивидуального предпринимателя

По адресам мест осуществления медицинской деятельности: _____________

__________________________________________________________________

(указываются для каждого территориально обособленного объекта

отдельно)

N п/п	Работы (услуги)	Примечание

Руководитель учреждения

_________________________________

ФИО, подпись

МП "__" _____________ 20 г.

Приложение N 2

к заявлению

Регистрационный номер ____________________________________

Заполняет лицензирующий орган

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что ________________________________

/ Наименование юридического лица/

__________________________________________________________________

______________________________ представил, а лицензирующий орган

Территориальный орган Росздравнадзора по Пермскому краю

принял от лицензиата "__" __________ 20___ г.

за № _________________________ нижеследующие документы для переоформления лицензии

на медицинскую деятельность.

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1.	Заявление о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность с указанием заявляемых работ (услуг).
2.	<*> Копии учредительных документов.
3.	<*> Копия платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 2600 рублей)
4.	<*> Копия выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии соискателя лицензии (лицензиата) санитарным правилам осуществляемой медицинской деятельности.
5.	<*> Копии документов об образовании (послевузовском профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы руководителя юридического лица или его заместителя; копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) специалистов, состоящих в штате соискателя лицензии или привлекаемых им на законном основании для осуществления работ (услуг).
6.	<*> Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании зданий, помещений, необходимых для осуществления медицинской деятельности.
7.	<*> Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании оборудования и другого материально-технического оснащения, необходимых для осуществления медицинской деятельности.
8.	<*> Копии регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на используемую медицинскую технику.
9.	<*> Копии документов об образовании и квалификации работников соискателя лицензии, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление этого вида деятельности.
11.	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование.
12.	Оригинал лицензии.

<*> Копии документов, не заверенные нотариусом,

предоставляются с предъявлением оригинала.

Документы принял: Документы сдал лицензиат:

________________________________ ______________________________________

Должность сотрудника ______________________________________

Росздравнадзора _________________ ______________________________________

Представитель соискателя лицензии

(лицензиата) по доверенности

Фамилия Имя Отчество_________________

N _________ от "__" ____________________

Подпись ________________________ Подпись ______________________________

М. П. М. П.

Лицензирующего органа Заявителя

(ОБРАЗЦЫ ОФОРМЛЕНИЯ ИНФОРМАЦИИ ДЛЯ ПОДТВЕРЖДЕНИЯ ВОЗМОЖНОСТИ СОБЛЮДЕНИЯ ЛИЦЕНЗИОННЫХ ТРЕБОВАНИЙ И УСЛОВИЙ)

СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОМ ОСНАЩЕНИИ

Наименование учреждения _____________________________________________________________________________________

Наименование и адрес территориально-обособленного объекта

_____________________________________________________________________________________

1. Медицинская техника, оборудование, инструментарий.

1.1. Перечень медицинского оборудования отдельно по каждому разделу: стоматологическое, рентгенологическое, лабораторное, ультразвуковое, физиотерапевтическое, эндоскопическое и т. д.)

№ п/п	Наименование оборудования и инструментов	Год выпуска	% физ. износа	Продление ресурса эксплуатации, с указанием даты документов	Находится на гарантийном (сервисном обслуживании) на срок до	Сертификат соответствия №, дата, организация предоставившая	Регистрационное удостоверение №, дата, организация предоставившая
1.	2.	3.	4.	5.	6.	7.	8.

1.2. Наименование и адрес организации, осуществляющей гарантийное или техническое обслуживание. Копия лицензия этой организации.

1.3. Копия акта обследования технического состояния медицинской техники и оборудования изготовленных более 1 года назад по вышеуказанным разделам. Обследование проводится организацией, имеющей лицензию на осуществление технического обслуживания медицинской техники.

2. Перечень имеющегося в наличии медицинского белья, перевязочного и вспомогательного материала (с указанием количества)

№	Наименование медицинского белья, перевязочного и вспомогательного материала	Количество

3. Перечень имеющейся в наличии медицинской мебели (с указанием количества)

№	Наименование медицинской мебели	Количество

Должность руководителя подпись

М. П.

Примечание: сведения оформляются на каждое территориально-обособленное подразделение.

Сведения о профессиональной подготовке специалистов в соответствии с работами и услугами по специальностям

Наименование учреждения ________________________________________________________________________________________________________

Наименование и адрес территориально-обособленного объекта

_____________________________________________________________________________________________________________________________________

Наименование работ и услуг по специальностям	Ф. И.О. врачей, мед. сестер.	Сведения об образовании
Наименование учебного заведения, год окончания, № документа, специальность	Наименование учебного заведения и дата прохождения специализации	Усовершенствование за последние 5 лет, наименование темы, количество часов Сертификат: дата выдачи, специальность	Категория по специальности	Стаж работы (для руководителей/ уполномоченных/ и ИП
1.	2.	3.	4.	5.	6.	7.

Должность руководителя подпись

: сведения оформляются на каждое территориально-обособленное подразделение