Портальная гипертензивная гастропатия

, Силивончик гипертензивная гастропатия // ARS MEDICA. – 2009. - № 6 (16). – С. 87-97.

УДК 616.149–008.341+616.33–002–07–08

ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИВНАЯ ГАСТРОПАТИЯ

,

УО «Гомельский государственный медицинский университет,

ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования»

Основные проявления цирроза печени (ЦП) обусловлены портальной гипертензией, формирование и декомпенсация которой приводит к развитию ряда тяжелых осложнений, включая кровотечения из варикозных вен пищевода и желудка, асцит, печеночный гидроторакс, гепаторенальный синдром, портосистемную энцефалопатию, а также описанную сравнительно недавно портальную гипертензивную гастропатию (ПГГ), энтеро - и колопатию (Т. McCormack и соавт., 1985). У больных ЦП ПГГ рассматривается как потенциальный источник острого или хронического гастродуоденального кровотечения. По данным М. Primignani и соавт. (2001), смертность от острых кровотечений, связанных с ПГГ, составляет около 12,5%. Хронические кровопотери приводят к выраженным нарушениям функции печени, возникновению и прогрессированию печеночной энцефалопатии, значительно утяжеляя состояние больного. По нашим данным, наличие ПГГ сопряжено с ухудшением прогноза заболевания, что диктует необходимость совершенствования диагностики и лечебной тактики этого осложнения ЦП, которые должны основываться на знаниях его патогенеза и диагностических возможностей.

Определение. ПГГ – синдром, характеризующийся специфическим поражением слизистой оболочки желудка (СОЖ), наблюдающийся у больных с портальной гипертензией, причиной которой может являться ЦП (в большинстве случаев), болезнь Бадда-Киари, внепеченочная окклюзия портальной вены [10, 23, 48].

Распространенность. По данным разных авторов колеблется от 9 до 98% (табл. 1).

Таблица 1 – Распространенность и тяжесть портальной гипертензивной гастропатии у больных циррозом печени

Исследователи	n	Число больных ЦП (%)
с ПГГ	с умеренной ПГГ	с тяжелой ПГГ
[2]	88	62	40	22
[3]	115	51	33	18
Cales P. et al. [31]	100	98	57	41
Caprinelli L. et al. [39]	566	64	34	30
D’Amico G. et al. [32]	212	61	52	9
Gupta R. et al. [24]	230	62	53	9
Iwao T. et al. [36]	476	53	44	10
МcCormack T. et al. [28]	93	91	72	19
Parikh S. et al. [14]	118	60	35	25
Primignani M. et al. [37]	373	80	34	46
Rabinovitz M. et al. [41]	510	43	–	–
Sacchetti C. et al. [25]	142	27	20	7
Sarin S. et al. [22]	976	9	–	–
Taranto D. et al. [26]	394	81	–	–

Такой широкий диапазон значений может быть обусловлен неоднородностью групп исследуемых больных, в частности, различной продолжительностью ЦП, наличием или отсутствием варикозных вен пищевода (ВРВП) и желудка (ВРВЖ) и кровотечений в анамнезе, видами лечения (например, склеротерапией ВРВП), различными методическими подходами, применением разных классификационных критериев ПГГ, квалификацией врачей-эндоскопистов, динамичным состоянием ПГГ. По данным М. Primignani и соавт. (2000), частота ПГГ у больных с вновь выявленным ЦП составляет 56%, у больных с существующим ЦП без кровотечений в анамнезе – 75%, с кровотечением из ВРВП и ВРВЖ в анамнезе – 91% [33]. По данным М. Мerli и соавт. (2004), частота ПГГ у больных с длительностью анамнеза ЦП до одного года составляет 3%, до трех лет – 24%, частота ПГГ выше у больных с наличием ВРВП, чем без таковых (35 и 11% соответственно) [47]. По данным S. Sarin и соавт. (1997, 2000), у 26% больных ЦП до проведения эндоскопической склеротерапии ВРВП имела место ПГГ, в то время как у 74% больных ЦП появились признаки ПГГ после проведения склеротерапии [42, 46]. По данным O. Yuksel и соавт. (2006), у больных ЦП до склеротерапии ВРВП ПГГ выявлена у 62,1%, после – у 86,2% [19].

Топические особенности. Некоторые исследователи выявили, что при ПГГ изменения СОЖ чаще локализуются в теле и дне желудка, но подобные изменения могут встречаться на всем протяжении желудочно-кишечного тракта, включая тонкий, толстый кишечник [10, 48]. По данным M. Primignani и соавт. (2000), у 50% больных ЦП при ПГГ вовлекается в процесс весь желудок, у 24,2% – тело и дно желудка, у 7,6% – тело желудка и антральный отдел, у 9,5% – дно желудка, у 3% – тело желудка, у 5,7% – антральный отдел [33].

Естественное течение. В результате исследований выявлено, что ПГГ является динамичным состоянием. При повторных эндоскопических исследованиях патологические изменения СОЖ могут прогрессировать в более тяжелые формы, а также могут подвергаться обратному развитию и иногда могут полностью исчезать. По данным M. Primignani и соавт. (2000), в течение 18 месяцев наблюдения у 29% больных ЦП признаки ПГГ были постоянными, у 23% – прогрессировали, у 23% – регрессировали, у 25% – менялись [33]. По данным S. Sarin и соавт. (2000), у 1/3 больных ЦП признаки ПГГ исчезали в течение 3 месяцев от их первоначального появления, у 9% – прогрессировали, у 56% – оставались стабильными. Эти исследователи предполагают, что если признаки ПГГ существуют более 3 месяцев, то, вероятно, они будут наблюдаться продолжительное время, а если они имеют место более 6 месяцев, то их регресс невозможен [46]. По данным M. Merli и соавт. (2004), в период наблюдения больных ЦП 47±28 месяцев распространенность ПГГ в начале наблюдения составила 22%, в конце – 50%. Кроме того, у 3% больных ЦП наблюдалось прогрессирование ПГГ от легкой степени к тяжелой в течение года, у 10% – в течение двух, у 14% – в течение трех лет [47]. Отмечено, что чаще регресс ПГГ наблюдается у больных с нецирротической портальной гипертензией (при перипортальном фиброзе, внепеченочной обструкции портальной вены), чем при ЦП.

Патогенез ПГГ. Является предметом дискуссий и продолжает изучаться. В литературе обсуждается влияние гемодинамических, вазоактивных факторов, дисбаланса факторов защиты и агрессии, дискутируется вопрос о влиянии H. pylori на развитие ПГГ у больных ЦП.

С момента внедрения декомпрессионной шунтовой хирургии как эффективного способа лечения ПГГ повышенное портальное давление стало рассматриваться как важный фактор, влияющий на развитие этого осложнения ЦП. T. McCormack и соавт. (1985) измеряли давление заклинивания в печеночной вене у 18 больных портальной гипертензией. При этом не было обнаружено достоверных различий уровня давления среди групп больных с наличием или отсутствием ПГГ [28, 35]. В других исследованиях также показано отсутствие достоверных различий давления в портальной вене при прямом измерении среди аналогичных групп больных [22, 23]. Однако выявлены значительные различия в градиенте внутрипеченочного венозного давления в группе больных без ПГГ и с явлениями тяжелой ПГГ [7]. Вероятно, повышенное портальное давление может играть важную, но не самую значимую роль в развитии ПГГ.

По данным ряда исследователей, эндоскопическая инъекционная склеротерапия ВРВП приводит к развитию и прогрессированию ПГГ [14, 22, 23, 42, 46]. ПГГ значительно прогрессирует в течение 6–9 месяцев после эрадикации ВРВП путем склеротерапиии, однако, затем следует постепенное регрессирование ее проявлений [19]. У данной категории больных вероятность развития кровотечения вследствие ПГГ наиболее высока. Наложение гастроренального шунта может играть защитную роль в развитии ПГГ после проведения склеротерапии [24]. Эти данные свидетельствуют, что развитие ПГГ в большей степени связано не с особенностями портальной гемодинамики, а с нарушением местной гемодинамики желудка, в частности, с повышенным кровенаполнением сосудов СОЖ.

Ряд экспериментальных работ выявили значительное возрастание кровотока желудка в целом и, в частности, в слизистой оболочке при ПГГ [22, 29, 32]. Однако при изучении кровотока желудка путем лазерной допплеровской флоуметрии у больных ЦП с ПГГ получены неоднозначные результаты – как повышение, так и снижение кровотока желудка [26, 34]. Эти противоположные результаты могут быть связаны с особенностями ангиоархитектоники СОЖ при портальной гипертензии. Предполагается, что поверхностный кровоток СОЖ снижен, в то время как общий кровоток желудка, в том числе в подслизистом, мышечном и серозном слоях повышен [29]. Именно с этим фактом могут быть связаны противоречивые данные, полученные при проведении лазерной допплеровской флоуметрии. Так как кровоток СОЖ регулируется в основном артериолярным руслом подслизистого слоя, предполагается, что не только гемодинамика слизистого, но и подслизистого слоев задействована в патогенезе ПГГ.

Получены данные о роли регуляторов сосудистого тонуса в генезе ПГГ. Так, выявлена гиперпродукция оксида азота (NO) и установлена его роль в развитии гемодинамических нарушений у больных ЦП [22, 32]. NO является потенциальным вазодилататором, который регулирует сосудистый тонус и является причиной гипердинамической циркуляции у больных ЦП. NO играет значительную роль в регуляции кровотока СОЖ, защищает СОЖ от повреждения этанолом и воздействия эндотелина-1. Эндотелин-1 способствует повышению сосудистой проницаемости желудка через активацию рецепторов типа А. Инъекция эндотелина-1 в подслизистую оболочку желудка индуцирует развитие язвы за счет снижения кровотока СОЖ, развития ишемии и повышения секреции соляной кислоты. У больных ЦП уровень эндотелина-1 в плазме крови повышен [34]. Предположительно, эндотелин-1 играет важную роль в повышении внутрипеченочного сосудистого сопротивления и имеет значение в патогенезе ПГГ [47, 48]. Однако чрезмерный синтез NO оказывает цитотоксическое действие и повышает чувствительность СОЖ к повреждениям. Повышенная концентрация NO может привести к стимуляции синтеза пероксинитрита, который индуцирует перекисное окисление липидов и приводит к повреждению клеток [20, 23]. В результате, повышенный синтез NO и пероксинитрита может лежать в основе механизма повреждения СОЖ при портальной гипертензии играть роль в патогенезе ПГГ [24]. Фактор некроза опухолей-a, который является многофункциональным цитокином, синтезируется при портальной гипертензии в повышенном количестве [34]. Он вызывает повышение проницаемости сосудов, а также структурные и метаболические изменения эндотелиальных клеток сосудов, активирует NO-синтетазу и, вероятно, увеличивает концентрацию эндотелина-1, что повышает чувствительность желудка к повреждениям.

Вазоактивные факторы могут быть взаимосвязаны с патогенезом ПГГ, но нарушение защитной системы СОЖ также играет важную роль в ее повреждениях при портальной гипертензии. У больных с портальной гипертензией слой слизи на поверхности желудка значительно снижен по сравнению с контрольной группой [22]. В клинических и экспериментальных моделях выявлено снижение содержания гликопротеинов и гексозаминов в слизи, а также снижение оксигенации СОЖ [29]. Развившаяся гипоксия тканей и усиление перекисного окисления липидов с образованием реактивных форм кислорода определяют ишемический компонент в повреждении железистых клеток. В результате нарушения функции мукоцитов уменьшается вязкость слизи, что является дополнительным фактором, снижающим резистентность СОЖ [23, 34].

При портальной гипертензии нарушаются процессы ангиогенеза, особенно после этанол-индуцированного повреждения. Сосудистый эндотелиальный фактор роста является специфичным эндотелиальным фактором, способствующим новообразованию сосудов. Но он может быть вовлечен как в физиологический, так и в патологический ангиогенез. Гипоксия является пусковым механизмом выработки данного фактора. По данным некоторых исследователей, у больных с ПГГ концентрация сосудистого эндотелиального фактора роста была значительно выше, чем у больных без ПГГ [32, 34]. После этанол-индуцированного повреждения синтез данного фактора значительно снижается [30].

Интерес к инфекции Н. pylori в гепатологии обусловлен ее возможной ролью в развитии эрозивно-язвенных поражений, портосистемной энцефалопатии, ПГГ. В свете возможной роли Н. pylori в развитии ПГГ проводилось изучение частоты контаминации СОЖ Н. pylori у больных ЦП с ПГГ, зависимости степени ПГГ от выраженности ее колонизации, в результате чего получены противоречивые данные. По данным D. Yang и соавт. (1997), выявлена взаимосвязь между инфекцией Н. pylori и ПГГ у больных ЦП и высказано предположение, что колонизация желудка Н. pylori, возможно, является значимым фактором развития ПГГ. Результаты других исследований не выявили взаимосвязи между наличием, тяжестью ПГГ и инфицированием H. pylori: предполагается, что ПГГ с геморрагическими кровоизлияниями и отеком СОЖ не создает благоприятных условий для колонизации H. pylori. [34, 37, 45]. Наконец, V. Batmanabane и соавт. (2004) выявили снижение инфицированности СОЖ H. pylori с увеличением тяжести ПГГ (при легкой степени ПГГ H. pylori выявлен в 52%, при умеренной – в 22% случаев, при тяжелой ПГГ H. pylori не выявлен). По нашим данным, частота контаминации желудка Н. pylori у больных с ПГГ составила 67,3% (95% ДИ 52,2–82,4%, n=49), и достоверно не отличалась по сравнению с больными без ПГГ (64,3%, c2=0,070, Р=0,785); не установлено статистически значимых различий частоты инфицирования Н. pylori СОЖ при различной степени ПГГ, а также связи степени ПГГ со степенью контаминации Н. pylori [3]. Можно предположить, что разные результаты исследования связаны с неоднородностью изучаемых групп больных (в частности, по наличию эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки), а также в связи с разными методами определения H. pylori. Вместе с тем анализ литературных и собственных данных позволяет сделать вывод о маловероятной роли инфекции в патогенезе ПГГ и отсутствии причин для проведения стандартной эрадикационной терапии для ее коррекции.

Диагностика ПГГ. Основана на эндоскопических методах исследования, реже оцениваются морфологические изменения СОЖ и клинические данные. Продолжается поиск новых диагностических возможностей ПГГ.

Эндоскопическая диагностика. Основополагающими документами, которыми регламентируется диагноз ПГГ и степень ее тяжести при эндоскопическом исследовании, являются руководства Всемирной организации пищеварительного тракта (OMED) [4] и Новоитальянского эндоскопического клуба (NIEC) [33], документы согласительных конференций по портальной гипертензии Baveno II, III, IV [15, 16, 43] .

Согласно критериям OMED, гастропатия при портальной гипертензии включают в себя следующий типы эндоскопических проявлений со стороны желудка:

· скарлатиноподобный рисунок: в мелкую розовую крапинку;

· мозаичный рисунок: множественные участки эритемы, очерченные переплетающейся белой сетчатой структурой;

· вишнево-красные пятна: сливающиеся между собой диффузно кровоточащие участки;

· темно-коричневые пятна: диффузно расположенные темные точки и пятна, обусловленные отложениями гематина в субэпителиальном слое [4].

Скарлатиноподобный и мозаичный рисунок относят к легкой форме, вишнево-красные пятна и темно-коричневые пятна – к тяжелой форме ПГГ.

Дополнительно на согласительной конференции по вопросам эндоскопии желудка при портальной гипертензии (Милан, 1992) изменения СОЖ в виде небольших полигональных участков розового цвета, слегка выступающих к центру и окруженных беловато-желтым контуром по типу мозаики, было предложено определять как умеренные; изменения СОЖ с наличием плоских красных пятен в центре розовой ареолы, не достигающих наружного контура или, в случае диффузно-красной окраски ареолы, – как выраженные [27].

В соответствии с критериями NIEC выделяют следующие степени ПГГ: умеренная – характеризуется наличием мозаичной картины (MLP – mosaic-like pattern) СОЖ; тяжелая – характеризуется наличием красных точечных повреждений (RPLs – red point lesions), вишнево-красных (CRSs – cherry red spots), черно-коричневых пятен (BBSs – black brown spots), которые могут сливаться между собой. В настоящее время red point lesions и cherry red spots объединены в термин «red marks» («красные знаки»). По данным NIEC, в результате эндоскопического исследования 373 пациентов ЦП с ПГГ выявлено, что MLP, RPLs, CRSs, BBSs встречаются – соответственно – у 59,0, 37,0, 5,9 и 8,3% больных [33].

На конференции Baveno II (1995) была утверждена балльная характеристика ПГГ, которая позволяет градировать ПГГ и определить риск возникновения кровотечения: 1) мозаичность СОЖ: мало выражена – 1 балл, выражена – 2 балла; 2) наличие «красных знаков»: изолированные – 1 балл, сливающиеся – 2 балла; 3) наличие ангиоэктазий в антральном отделе желудка: отсутствуют – 0 баллов, имеются – 2 балла. При суммировании баллов можно оценить тяжесть и прогноз ПГГ: 3 и менее баллов – умеренная ПГГ, вероятность возникновения кровотечения низкая; 4 и более баллов – тяжелая ПГГ, вероятность кровотечения высокая [43]. На конференции Baveno III (2000) ПГГ классифицирована как умеренная – при наличии мозаичности СОЖ умеренной степени выраженности и отсутствии красных пятен в центре розовой ареолы; как тяжелая – при наличии выраженной мозаичности СОЖ и красных пятен в центре розовой ареолы или других красных знаков [16].

K. Tanoue и соавт. (1992) классифицировали ПГГ по трем степеням тяжести: 1 ст. – небольшое покраснение СОЖ, имеющее «застойный», но не мозаичный вид; 2 ст. – выраженное покраснение с участками возвышающейся отечной СОЖ, разделенными тонкой белой сетью, или изменения по типу мозаики; 3 ст. – точечные геморрагии на фоне макроскопической картины, характерной для 2-й степени [6, 44]. Однако, трехкатегорийная классификационная система ПГГ не нашла широкого распространения на практике.

Морфологическая диагностика. Морфологические изменения СОЖ при ПГГ изучены недостаточно. В базах данных имеются единичные публикации по исследованию паренхиматозного и стромального компонентов СОЖ при ПГГ. Авторами преимущественно оценивались изменения, касающиеся сосудистого русла, которые характеризуются эктазией капилляров СОЖ, дилатацией подслизистых вен и подслизистым отеком, появлением у вен морфологических признаков артериализации, наличием утолщенных стенок с пролиферацией эндотелия в подслизистых артериолах [14, 39, 48]. Результаты нашего исследования позволили показать увеличение количества капилляров СОЖ при ПГГ [3].

Отсутствуют надежные критерии ПГГ, позволяющие разграничить ее от морфологической картины гастрита. Так, по данным R. Brown и соавт. (1986), ПГГ взаимосвязана с атрофией желез тела желудка. Наблюдающиеся дистрофические изменения эпителия и умеренная круглоклеточная инфильтрация собственной пластинки носят реактивный характер. Кроме того, в норме соотношение лимфоциты/плазматические клетки составляет 1:3–1:4,3, при гастритах оно увеличивается за счет плазматических клеток (1:7,5–1,11,1), а при гастропатии – за счет лимфоцитов [1, 28]. N. Agnihotri и соавт. (1997) показали ассоциацию ПГГ с уменьшением количества париетальных клеток желудка [17]. Согласно полученным нами данным морфометрического исследования желудка у больных с ПГГ наблюдалось увеличение глубины ямок антрального отдела и тела желудка [3].

Санкт-Петербургская школа морфологов (, 1997) поддерживает представление о существовании морфологического понятия «гастропатия», которое касается патологических состояний СОЖ, при которых выявляемые изменения не вполне укладываются в описание ни одной из форм хронических гастритов и не всегда объяснимы без учета клинико-анамнестических сведений. В то же время, обнаруженные в СОЖ изменения при формально описательном подходе нередко оцениваются как одна из форм гастритов, что не вполне соответствует истине. Один из вариантов, который рассматривается в рамках проблемы гастропатии – конгестивная (дисциркуляторная) гастропатия, к которой относится ПГГ. С позиции упомянутой школы конгестивная (дисциркуляторная) гастропатия – вариант изменения СОЖ, внешне схожий с любой из форм хронических гастритов. Отличается заметной перестройкой ангиоархитектоники сосудистого русла собственной пластинки. При гистологическом исследовании гастробиоптата в собственной пластинке выявляют увеличение количества капилляров, извитость (застойный ангиоматоз), полнокровие и неравномерность калибра сосудов с запустеванием части из них, утолщение капиллярных стенок, микротромбозы, фиброзирование собственной пластинки. При гистологическом изучении диаметра и толщины стенки капилляров у здоровых людей и у больных ЦП установлено, что диаметр капилляров у этих групп не отличался, в то время как толщина стенки капилляров у больных людей была значительно больше. Также при проведении электронной микроскопии установлено, что при портальной гипертензии капилляры собственной оболочки желудка сужены. При исследовании ультраструктуры происходящих морфологических изменений СОЖ у больных ПГГ наблюдается диапедез эритроцитов через поврежденные участки эндотелия в интраэпителиальное пространство [5].

Другие методы исследования. В 2005 г. описан новый метод эндоскопической диагностики ПГГ – эндоскопическая допплеровская оптическая томография. Этот метод позволяет визуализировать микроструктуру СОЖ и подслизистого слоя желудка в микрометрическом масштабе. Большое диагностическое значение этого метода состоит в том, что in vivo можно получить изображение кровотока в слизистой и подслизистой оболочках желудка в норме и при патологии, в частности, при ПГГ. При ПГГ обнаружены данные, свидетельствующие об изменении оптических свойств тканей желудка [21]. При этом данные, полученные с помощью эндоскопической допплеровской оптической томографии, коррелировали с гистологическими данными. Дальнейшие диагностические возможности этого метода находятся в стадии изучения.

Кроме эндоскопических методов диагностики ПГГ, в настоящее время применяются рентгенологические методы. Рентгенологическими признаками ПГГ являются утолщение складок дна желудка при исследовании с бариевой взвесью. Сочетание у пациентов симптомов портальной гипертензии (асцит, спленомегалия, ВРВП, ВРВЖ, расширенные вены передней брюшной стенки) и вышеописанных рентгенологических признаков позволяет предполагать наличие ПГГ [38].

Сравнительно недавно для диагностики ПГГ стала использоваться компьютерная томография. Признаками ПГГ является утолщение внутреннего слоя СОЖ, выявляемое в раннюю, позднюю и отсроченную фазы контрастирования (у 90% больных ЦП с ПГГ) [11, 13, 18].

Клинические проявления. Абсолютное большинство исследователей в качестве основного проявления ПГГ рассматривают явные или скрытые кровотечения. По данным Т. McCormack и соавт. (1985), с ПГГ связано 25% острых кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных ЦП [28]. По данным М. Merli и соавт. (2004), в период наблюдения больных ЦП 47±28 месяцев у 7,2% пациентов возникло кровотечение, источником которого являлась ПГГ, из них у 4,1% – острое, у 3,1% – хроническое [47]. По данным М. Primignani и соавт. (2001), острые кровотечения вследствие ПГГ встречаются у 2,5% больных, а уровень смертности, связанный с острым кровотечением при ПГГ, составляет 12,5%. После первого кровотечения вследствие ПГГ рецидивы наблюдаются очень часто – у 62–75% больных.

Кровотечения при ПГГ являются источником хронических кровопотерь, которые отмечаются у 10,8% пациентов [37]. Установлена прямая положительная корреляция между тяжестью ПГГ и риском возникновения кровотечения. По данным Y. Zhou и соавт. (2002), при умеренной ПГГ желудочные кровотечения встречаются у 13% больных, при тяжелой ПГГ – у 75% [12]. По данным G. D’Amico и соавт. (1990), в течение 60 месяцев наблюдения кровотечения вследствие ПГГ наблюдались у 31% больных ЦП с умеренной ПГГ и у 62% – с тяжелой ПГГ [32].

Анализ клинической картины (субъективных данных) проводился только в одном исследовании. По данным J. Auroux и соавт. (2003), к клиническим проявлениям ПГГ на фоне эрозивно-язвенных поражений гатродуоденальной зоны могут относиться жалобы на ноющие боли в эпигастральной области различной интенсивности, возникающие после еды или натощак, диспептические проявления (чувство переполнения в эпигастрии после приема небольшого количества пищи, феномен быстрого насыщения), умеренная болезненность при пальпации в эпигастральной области [30]. По нашим данным, ПГГ клинически характеризуется чувством раннего насыщения и чувством переполнения, которые коррелируют со степенью тяжести ПГГ и не ассоциированы с наличием сопутствующих эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны, однако, эти признаки не являются достаточно специфичными (36 и 48% соответственно) [3].

Лечение. Преимущественно консервативное как в отношении ПГГ, так и ее осложнений. Основной принцип лечения – снижение портального давления путем использования неселективных бета-блокаторов, назначение которых приводит к вазоконстрикции в спланхническом артериальном ложе, что способствует регуляции кровотока в СОЖ. Основной препарат для лечения ПГГ и профилактики кровотечений – пропранолол в суточной дозе 40–320 мг или надолол под контролем уровня артериального давления и частоты сердечных сокращений. При наличии противопоказаний к применению бета-блокаторов можно использовать нитраты (изосорбида-5-мононитрат и его аналоги) [37, 48]. Однако, согласно международным согласительным документам, единственным препаратом для лечения ПГГ считается назначение бета-блокаторов [15, 16].

У больных, рефрактерных к приему пропранолола, для профилактики кровотечения может быть предложено наложение трансюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунта (TIPS), что приводит к снижению венозного давления в воротной вене и улучшению нарушенной перфузии желудка у больных с явлениями ПГГ [9].

При появлении признаков острого кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта оправдано назначение препаратов, снижающих давление в венах брюшной полости (соматостатина или его синтетического аналога октреотида). Эти препараты снижают кровоток в СОЖ, однако этот эффект носит транзиторный характер. Для дополнительного эффекта можно сочетать назначение октреотида с ингибиторами протонной помпы. Рекомендуется применять соматостатин или октреотид для остановки острого кровотечения, а бета-блокаторы – для профилактики его рецидива и контроля хронического кровотечения [9, 12].

Для лечения ПГГ и профилактики кровотечений предлагаются препараты, снижающие резистентность внутрипеченочных сосудов – альфа-1-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, антагонисты рецепторов ангиотензина II, блокаторы рецепторов эндотелина, селективные ингибиторы NO-синтетазы, однако практического применения они не нашли. M. Cremers и соавт. (2002) считают возможным при ПГГ назначение кортикостероидов, что может приводить к регрессу симптоматики [40], однако, это мнение другими исследователями не обсуждается.

Эффективных эндоскопических методов остановки кровотечения при ПГГ не разработано. Балонная тампонада в этих случаях не применяется.

Заключение. ПГГ является частым осложнением портальной гипертензии, источником острого и (или) хронического кровотечения. Механизмы формирования ПГГ остаются недостаточно изученными или противоречивыми. В качестве ведущего рассматривается полнокровие и венозный застой СОЖ как последствие гемодинамических нарушений, характерных для портальной гипертензии. Эндоскопические методы исследования являются основополагающими в диагностике ПГГ, но их лечебные гемостатические возможности крайне ограничены. В настоящее время профилактика и лечение кровотечений вследствие ПГГ базируются на медикаментозной терапии.

Литература

1. Аруин, диагностика болезней желудка и кишечника / , , . – М.: Триада-Х, 1998. – 496 с.

2. Калачик, значение стандартизованной оценки эзофаго-гастродуоденальной патологии при хронических диффузных заболеваниях печени: автореф. дис. …канд. мед. наук: 14.00.47 / ; Белорус. мед. акад. последиплом. образов. – Минск, 2005. – 21 с.

3. Малаева, -морфологические особенности портальной гипертензивной гастропатии у больных циррозом печени: автореф. дис. …канд. мед. наук: 14.00.47 / ; Белорус. мед. акад. последиплом. образов. – Минск, 2008. – 21 с.

4. Маржатка, З. Терминология, определения терминов и диагностические критерии в эндоскопии пищеварительного тракта / З. Маржатка. – 3-е изд. – Бад-Хомбург: Нормед, 1996. – 141 с.

5. Некачалов, характеристика заболеваний желудка по материалам эндоскопических биопсий: учеб. пособие / . – СПб., 1997. – 30 с.

6. Accuracy and reliability of the endoscopic classification of portal hypertensive gastropathy / H. Y. Yoo [et al.] // Gastrointest Endosc. – 2002. – Vol. 56, № 5. – P. 675–680.

7. Assessment of portal hemodynamics by ultrasound color Doppler and laser Doppler velocimetry in liver cirrhosis / K. Vyas [et al.] // Indian J Gastroenterol. – 2002. – Vol. 21, № 5. – P. 176–178.

8. Batmanabane, V. Prevalence of Helicobacter pylori in patients with portal hypertensive gastropathy – a study from south India / V. Batmanabane, V. Kate, N. Ananthakrishnan // Med Sci Monit. – 2004. – Vol. 10, № 4. – P. 133–136.

9. Bosch, J. Management of gastrointestinal bleeding in patients with cirrhosis of the liver / J. Bosch, J. G. Abraldes // Semin Hematol. – 2004. – Vol. 41, № 1. – P. 8–12.

10. Burak, K. W. Diagnosis of portal hypertensive gastropathy / K. W. Burak, P. L. Beck // Curr Opin Gastroenterol. – 2003. – Vol. 19, № 5. – P. 477–482.

11. Cirrhosis: CT and MR imaging evaluation / G. Brancatelli [et al.] // Eur J Radiol. – 2007. – Vol. 61, № 1. – P. 57–69.

12. Comparison of the efficacy of octreotide, vasopressin, and omeprazole in the control of acute bleeding in patients with portal hypertensive gastropathy: a controlled study / Y. Zhou [et al.] // J Gastroenterol Hepatol. – 2002. – Vol. 17, № 9. – P. 973–979.

13. Computed tomography features of portal hypertensive gastropathy / K. Ishihara [et al.] // J Comput Assist Tomogr. – 2004. – Vol. 28, № 6. – P. 832–835.

14. Congestive gastropathy: factors influencing development, endoscopic features, Helicobacter pylori infection, and microvessel changes / S. S. Parikh [et al.] // Am J Gastroenterol. – 1994. – Vol. 89, № 7. – P. 1036–1042.

15. de Franchis, R. Evolving Consensus in Portal Hypertension Report of the Baveno IV Consensus Workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension / R. de Franchis // Hepatology. – 2005. – Vol. 43, № 1. – P. 167–176.

16. de Franchis, R. Updating Consensus in Portal Hypertension: Report of the Baveno III Consensus Workshop on definitions, methodology and therapeutic strategies in portal hypertension / R. de Franchis // Hepatology. – 2000. – Vol. 33, № 1. – P. 846–852.

17. Diminution in parietal cell number in experimental portal hypertensive gastropathy / N. Agnihotri [et al.] // Dig Dis Sci. – 1997. – Vol. 42, № 2. – P. 431–439.

18. Dynamic CT of portal hypertensive gastropathy: significance of transient gastric perfusion defect sign / T. U. Kim [et al.] // Clinical Radiology. – 2008. – Vol. 63, №1. – P. 783–790.

19. Effects of esophageal varice eradication on portal hypertensive gastropathy and fundal varices: a retrospective and comparative study / O. Yüksel [et al.] // Dig Dis Sci. – 2006. – Vol. 51, № 1. – P. 27–30.

20. El-Newihi, H. M. Activity of gastric mucosal nitric oxide synthase in portal hypertensive gastropathy / H. M. El-Newihi, V. K. Kanji, A. A. Mihas // Am J Gastroenterol. – 1996. – Vol. 91, № 3. – P. 535–538.

21. Endoscopic Doppler optical coherence tomography in the human GI tract: initial experience / V. X. Yang [et al.] // Gastrointest Endosc. – 2005. – Vol. 61, № 7. – P. 879–890.

22. Factors influencing development of portal hypertensive gastropathy in patients with portal hypertension / S. Sarin [et al.] // Gastroenterology. – 1992. – Vol. 102, № 3. – P. 994–999.

23. Ferraz, J. G. Underlying mechanisms of portal hypertensive gastropathy / J. G. Ferraz, J. L. Wallace // J Clin Gastroenterol. – 1997. – Vol. 25, № 1. – P. 73–78.

24. Frequency and factors influencing portal hypertensive gastropathy and duodenopathy in cirrhotic portal hypertension / R. Gupta [et al.] // J Gastroenterol Hepatol. – 1996. – Vol. 11, № 8. – P. 728–733.

25. Frequency of upper gastrointestinal lesions in patients with liver cirrhosis / С. Sacchetti [et al.] // Dig Dis Sci. – 1988. – Vol. 33, № 1. – P. 1218–1222.

26. Gastric endoscopic features in patients with liver cirrhosis: correlation with esophageal varices, intra-variceal pressure, and liver dysfunction / D. Taranto [et al.] // Digestion. – 1994. – Vol. 55, № 1. – P. 115–120.

27. Gastric endoscopic features in portal hypertension: final report of a consensus conference, Milan, Italy, September 19, 1992 / G. Spina [et al.] // J Hepatol. – 1994. – Vol. 21, № 1. – P. 461–467.

28. Gastric lesions in portal hypertension: inflammatory gastritis or congestive gastropathy? / T. McCormack [et al.] // Gut. – 1985. – Vol. 26, № 1. – P. 1226–1232.

29. Gastric mucosal blood flow and hepatic perfusion index in patients with portal hypertensive gastropathy / R. Gupta [et al.] // J Gastroenterol Hepatol. – 1998. – Vol. 13, № 9. – P. 921–926.

30. Gastroduodenal ulcer and erosions are related to portal hypertensive gastropathy and recent alcohol intake in cirrhotic patients / J. Auroux [et al.] // Dig Dis Sci. – 2003. – Vol. 48, № 6. – P. 1118–1123.

31. Gastroesophageal endoscopic features in cirrhosis: observer variability, interassociations, and relationship to hepatic dysfunction / P. Cales [et al.] // Gastroenterology. – 1990. – Vol. 98, № 1. – P. 156–162.

32. Natural history of congestive gastropathy in cirrhosis / G. D’Amico [et al.] // Gastroenterology. – 1990. – Vol. 99, № 1. – P. 1558–1564.

33. Natural history of portal hypertensive gastropathy in patients with liver cirrhosis. The New Italian Endoscopic Club for the study and treatment of esophageal varices (NIEC) / M. Primignani [et al.] // Gastroenterology. – 2000. – Vol. 119, № 1. – P. 181–187.

34. Pathogenesis of portal hypertensive gastropathy: a clinical and experimental review / M. Ohta [et al.] // Surgery. – 2002. – Vol. 131, № 1. – P. 165–170.

35. Portal hypertension and portal hypertensive gastropathy in patients with liver cirrhosis: a haemodynamic study / C. Merkel [et al.] // Dig Liver Dis. – 2003. – Vol. 35, № 4. – P. 269–274.

36. Portal hypertensive gastropathy in patients with cirrhosis / T. Iwao [et al.] // Gastroenterology. – 1992. – Vol. 102, № 6. – P. 2060–2065.

37. Portal hypertensive gastropathy in patients with cirrhosis of the liver / M. Primignani [et al.] // Recenti Prog Med. – 2001. – Vol. 92, № 12. – P. 735–740.

38. Portal hypertensive gastropathy: radiographic findings in eight patients / D. Chang [et al.] // AJR Am J Roentgenol. – 2000. – Vol. 175, № 6. – P. 1609–1612.

39. Portal hypertensive gastropathy: reproducibility of a classification, prevalence of elementary lesions, sensitivity and specificity in the diagnosis of cirrhosis of the liver. A NIEC multicentre study. New Italian Endoscopic Club / L. Carpinelli [et al.] // Ital J Gastroenterol Hepatol. – 1997. – Vol. 29, № 6. – P. 533–540.

40. Portal hypertensive gastropathy: treatment with corticosteroids / M. I. Cremers [et al.] // Endoscopy. – 2002. – Vol. 34, № 2. – P. 177.

41. Prevalence of endoscopic findings in 510 consecutive individuals with cirrhosis evaluated prospectively / M. Rabinovitz [et al.] // Dig Dis Sci. – 1990. – Vol. 35, № 1. – P. 705–710.

42. Prospective randomized trial of endoscopic sclerotherapy versus variceal band ligation for esophageal varices: influence on gastropathy, gastric varices and variceal recurrence / S. Sarin [et al.] // J Hepatol. – 1997. – Vol. 26, № 1. – P. 826–832.

43. Prospective study on the application of the Baveno II Consensus Conference criteria in patients with cirrhosis and gastrointestinal bleedind / P. Cales [et al.] // J. of Hepatology. – 2000. – Vol. 33, № 1. – P. 738–741.

44. Stewart, C. A. Grading portal gastropathy: validation of a gastropathy scoring system / C. A. Stewart, A. J. Sanyal // Am J Gastroenterol. – 2003. – Vol. 98, № 8. – P. 1758–1765.

45. The effects of Helicobacter pylori colonization on gastric function and the incidence of portal hypertensive gastropathy in patients with cirrhosis of the liver / K. K. Balan [et al.] // Am J Gastroenterol. – 1996. – Vol. 91, № 7. – P. 1400–1406.

46. The natural history of portal hypertensive gastropathy: influence of variceal eradication / S. Sarin [et al.] // Am J Gastroenterol. – 2000. – Vol. 95, № 10. – P. 2888–2893.

47. The natural history of portal hypertensive gastropathy in patients with liver cirrhosis and mild portal hypertension / M. Merli [et al.] // Am J Gastroenterol. – 2004. – Vol. 99, № 10. – P. 1959–1965.

48. Thuluvath, P. J. Portal Hypertensive gastropathy / P. J. Thuluvath, H. Y. Yoo // Am J Gastroenterol. – 2002. – Vol. 97, № 12. – P. 2973–2978.