Приложение
Форма Карточки Абонента для физических лиц
Карточка абонента
Удостоверяющего центра
Ф. И.О _______________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность: ______________ серия ______ №________________________
выдан ____________________ __________________________________________________________.
дата выдачи наименование органа выдавшего документ
Адрес места регистрации:
____________________________________________________________________________________.
Адрес фактического места жительства:
____________________________________________________________________________________.
СНИЛС: _____________________________________; ИНН___________________________________.
(при наличии)
Телефон: ____________________________________; e-mail: ____________________________________.
Прошу зарегистрировать меня в качестве Абонента Удостоверяющего Центра и изготовить сертификат ключа подписи сроком действия один год в соответствии с приведенными в настоящей карточке сведениями.
Сертификат ключа подписи будет использоваться для:
☐ сдачи отчетности в:
☐ Федеральную налоговую службу российской Федерации
☐ Пенсионный Фонд Российской Федерации
☐ Фонд социального страхования Российской Федерации
☐ участия в электронных торгахсо следующими полномочиями:
☐ администратор организации
☐ уполномоченный специалист
☐ специалист с правом подписи контракта
Лицензия «КриптоПро CSP» ☐ да ☐ нет; версия ☐ 3,0 ☐ 3,6
Носитель ключа: RuToken ☐ да ☐ нет; eToken ☐ да; ☐ нет
На рабочем месте используется система Windows: ☐ XP; ☐ Vista; ☐ 7
Правильность сведений, указанных в настоящей Карточке, ГАРАНТИРУЮ.
«___» _________ 2012г. ____________________/___________________/
подпись Фамилия .И. О
