Амбулаторная Карта

Амбулаторная Карта

Ф. И.О.___________________________________________________Пол_________________

Год рождения _________________________________________________________________

Адрес________________________________________________________________________

Телефон ______________________________________________________________________

Рост и вес_____________________________________________________________________

Пульс _________________Температура_______ АД_________________________________

Поведенческие характеристики

			Вата		Питта		Кафа
1	Действует		Быстро		Средние		Медленно
2	Возбудимость		высокое		Средние		Скромные
3	Настроение		Меняется быстро		Меняется из крайности в крайность		Меняется редко - отличается постоянством
4	Учится		Быстро и легко		Довольно быстро		Медленно
5	Мышление		Быстрое, творческое, образное, но хаотичное		Быстрое, со свойственной проницательностью
6	Память		Оперативная лучше долговременной		Оперативная и долговременная одного качества		Долговременная лучше Оперативной
7	Пищеварение		Непостоянное		Сильное		Медленное
8	Аппетит		Непостоянный (периодически пропускает пищи)		Большой (трудно пропустит прием пищи)		Средний (пропускает прием пищи)
9	Количество пищи		Переменное		Любит хорошо поесть		Малым количеством
10	Любимые вкусы		Сладкий, кислый, соленый		Сладкий, горький, острый		Вяжущий, горький, острый
11	Жажда		Периодическая		Частая		Очень редко
12	Предпочтения к еде		Теплая и влажная пища		Прохладная пища		Теплая и сухая пища
13	Предпочтения в напитках		Теплые напитки		Холодные напитки		Горячие напитки
14	Частота стула		Нерегулярный		2 раз в день и более		Регулярный
15	Консистенция стула		Твердый и сухой стул		Мягкий и жидкий стул		Хорошо оформленный
16	Выделение пота		Умеренное		Обильный, пахучий		Слабое
17	Продолжительность сна		5 – 6 часов		6 – 8 часов		8 часов и более
18	Качества сна		Легкий, легко прерывающийся		Глубокий, непрерывный сон		Глубокий, тяжёлый сон
19	Сюжеты снов		Страх, полеты, бег, прыжки		Гнев, насилие, борьба, волны		Вода, лебеди, романтика,
20	Отвечает на вызов		Неуверенностью, нерешительностью		Раздражением, нетерпением		Размышлением, терпением
21	Речь		Быстрая, пропускает слова и возвращается к ранее словами		Быстрая, ясная, точная		Медленная, ясная, приятная
22	Походка		Быстрая, легкая поступь		Со средней скоростью поступь решительная, четкая		Медленная, спокойная, плавная
23	Половое влечение		Небольшое		Среднего		Большое

Жалоби___________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Наследственный болезни ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Физические Характеристики

			Вата		Питта		Кафа
1	Лицо		Тонкое, костлявое, удлиненное, простое		Овальное, угловатое, средней полноты		Круглое, полное
2	Цвет кожи		Темный коричневатый		Светлая, или смуглая		Белая, чистая
3	Непроизвольные движения		Подергивания, легкая дрожь		Как правило, отсутствуют
4	Масса тела		На 3 – 5 кг ниже средней		Средняя		На 3 – 5 кг выше средней
5	Телосложение		Худое, тонкое рост высокий или низкий		Среднее и средний рост		Плотное, тело большое, пухлое
6	Структура кожи		Сухая и грубая, склонна к растрескиванию		Мягкая, нежная, чувствительная, с веснушками родниками		Мягкая, гладкая, жирная
7	Влажность кожа		Кожа сухая		Влажная, слегка жирная		Жирная
8	Температура тела		Низкая, холодные конечности		Высокая, постоянное тепла		Низкая, тело прохладное
9	Выносливость		Малая		Средняя		Большая
10	Особенности глаз и ресниц		Маленькие, круглые, глубоко посаженные с тонкими, редкими ресницами		Взгляд острый и проницательный, ресницы – светлые, коричневые		Глаз большие, привлекательные с густыми, длинными ресницами
11	Преобладающие оттенки склеры		Затемненная		Желтоватая или красноватая		Белая, блестящая
12	Другие особенности глаз		Глаз сухие, моргание частое		Чувствительные к свету, легко краснеют		Глаз слезятся
13	Особенности зубов		Маленькие или выступающие		Среднего размера, желтоватые		Сильные и большие, белые
14	Ногти		Короткие тусклые		Медного или розовые маслянистые		Толстые, крепкие мягкие белые
15	Губы		Темные, сухие,		Мягки, розовые		Толстые, белые
16	Форма и размер пальцев		Очень короткие, или длинные толстые или тонкие		Средней длины, на концах квадратные или овальные		Средней длины элегантные
17	Цвет и структура волос		Тонкие, жесткие и сухие, темные		Тонкие мягкие, светлые, или рыжеватые, быстро седеющие		Густые, жирные, волнистые, темные или светлые
18	Волосы на теле		Редкие		Умеренное		густые
19	Суставы		Излишне подвижные или ригидные, крупные или мелкие, потрескивающие при движении		Гладкие, гибкие, добротные (хорошо соединенные)		Сильные, крупные, скрытые под мягкими тканями
20	Вены		Близко к поверхности, выступают		Не выступают, но заметны в некоторых местах		Расположены глубоко в мягких тканей
21	Грудная клетка		Удлиненная, впалая, с обозначенными тонкими ребрами		Средняя по длине и ширине, ребра не видны		Широкая и покрытая хорошо развитой мускул и жиром
22	Запах тела		Слабый		Сильный, кислый		отсутствует
23	Язык		Темный, коричневатый, тонкий		Розовый, или темно – красный мягкий и длинный		Светло – розовый, тяжелый и влажный