Прививки против других инфекций________________________________________________________

Возраст

Дата

Доза

Серия

Реакция на прививку

Медицинский отвод

(дата, причина)

Общая

(Т)

местная

вакцинация

ревакцинация

Дата снятия с учета_______________________

Причина____________________________________

Подпись________________________________________

Карта заполняется в детском лечебно-профилактическом учреждении(ФАП) при взятии ребенка на учет. В случае выезда ребенка из города(района)на руки выдается справка о проведенных прививках.

Карта остается в учреждении.

Министерство здравоохранения СССР

Медицинская документация Форма №…..0.6.3/у. Утверждена Минздравом СССР 0.4.,1.0.,8.0.,№1.0.3.0

наименование учреждения

КАРТА

ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК

Взят на учет ____________________________

для организованных детей наименование учебного учреждения______________________________________________

(дата)

1. Фамилия, Имя, Отчество __________________________________________________________________

2. Дата рождения___________________________________________________________________________________________

3. Домашний адрес, населенный пункт _____________________________________________________________________

улица__________________________________________дом____________________корпус______________ кв._____________

Отметка о перемене адреса_______________________________________________________________________________

Прививки против туберкулеза

Туберкулезные пробы

Возраст

Дата

Доза

Реакция на прививку

(местная)

Медицинский отвод

(дата, причина)

дата

результат

V

RV