Руководителю негосударственной экспертизым (стр. 1 )

Приложение N 1  

	Руководителю негосударственной экспертизым
	Заявитель
	(наименование юридического лица; Ф. И.О. ЧП, Ф. И.О. заявителя физического лица
	ИНН, ОГРН юр. лица, ИНН, паспортные данные заявителя физ. лица, ЧП,
	юридический и почтовый адрес юр. лица, адрес регистрации физ. лица, ЧП;
	Ф. И.О. руководителя юр. лица; телефон; банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)
	Действующий на основании
	(Договор, доверенность от застройщика, заказчика, в случаях, если документы представлены не ими самими)

Заявление от "___" __________ 20_г.

Прошу провести государственную экспертизу

(в полном объеме, на конкретный этап строительства - указать, на какой именно)

стадия проектирования:

для целей:

(строительства, реконструкции, капитального ремонта объекта капитального строительства)

наименование объекта

технико-экономические показатели объекта капитального строительства:

(площадь, объем, протяженность, количество этажей, производственная мощность и т. п.)

на земельном участке по адресу:

(город, район, улица, номер участка)

При этом сообщаю:

Проектирование осуществлялось на основании

право пользования землей закреплено

(наименование документа)

от

"

"

г. N

проектная документация на строительство объекта разработана

(полное наименование, место нахождения юридического лица, ОГРН, ИНН, Ф. И.О. руководителя, номер телефона, банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК), фамилия, имя, отчество, реквизиты документов, удостоверяющих личность, почтовый адрес места жительства, ОГРИП, ИНН индивидуального предпринимателя)

имеющей лицензию (допуск) на право выполнения проектных работ, выданную

(наименование лицензионного центра)

N

от

"

"

г.

Функции застройщика в соответствии с договором

N

от

"

"

г. осуществляет

(полное наименование, место нахождения юридического лица, ОГРН, ИНН, Ф. И.О. руководителя, номер телефона, банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК),

лицензия (допуск) на право выполнения функций застройщика выдана

(наименование лицензионного центра)

N

от

"

"

г.

Функции заказчика в соответствии с договором

N

от

"

"

г. осуществляет

(полное наименование, место нахождения юридического лица, ОГРН, ИНН, Ф. И.О. руководителя, номер телефона, банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК), фамилия, имя, отчество, реквизиты документов, удостоверяющих личность, почтовый адрес места жительства, ОГРИП, ИНН индивидуального предпринимателя, банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

лицензия (допуск) на право выполнения функций заказчика выдана

(наименование лицензионного центра)

N

от

"

"

г.

Градостроительный план земельного участка утвержден:

К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:

1.

Итого: в

томах на

листах.

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в Службу государственного строительного надзора и экспертизы Санкт-Петербурга в срок 14 календарных дней.

Заявитель

М. П.

(должность)

(подпись)

(Фамилия, И.,О.)