Регистрационная форма XVI Международный Научный Конгресс

РЕГИСТРАЦИОННАЯ ФОРМА

XVI Международный Научный Конгресс

“НАУКА ИНФОРМАЦИЯ СОЗНАНИЕ” 2012

6,7,8 июля 2012 года, Россия, Санкт-Петербург

1. Персональные данные:

Фамилия Имя Отчество:……….…….....…………………………………………...……………

Ученое звание:………………………….……Должность:………………………………………

Область деятельности:………………………….……………………………………………...…

Организация:………………………………………………………………...……………………

Адрес:……………………………...................Телефон/факс:…………..…..……….…………..

E-mail:………………………………………………………………………………………...…...

Название доклада, авторы:…………………………………...………………………………….

Адрес и реквизиты организации для заключения договора и выставления счета: ………....

……………………………………………………………………………………………………..

2. Форма участия и оплата (отметьте, пожалуйста, нужный вариант):

Форма участия	Оплата регистрационного взноса
До 15 мая 2012г.	После 15 мая 2012г.
«Докладчик»	□ 2000 руб.	□ 2500 руб.
«Слушатель»	□ 200 руб.
Заочная	□ 500 руб.

3. Дополнительные сведения (отметьте, пожалуйста, нужный вариант):

Планируете ли Вы профилактический осмотр ГРВ оборудования	□ нет	□ да (необходимо привезти прибор со всеми комплектующими и тех. паспортом)
Планируете ли Вы воспользоваться скидкой на обновление программного обеспечения?	□ нет	□ да (№ программного обеспечения, название программ)

4. Итого к оплате:……………………………руб.

Дополнительную информацию по участию в конгрессе можно получить:

Россия, Санкт-Петербург:

ООО «Кирлионикс Технолоджис Интернейшнл»

Россия, Санкт-Петербург, Дровяной пер., д. 22

тел/факс: +7 (8+7 

e-mail: [e-mail] (с пометкой в теме письма «Конгресс 2012»)

сайт: www.ktispb.ru

Контактное лицо: Быстрова Александра