Для получения подробной заполните, пожалуйста, анкету:
1. Фамилия, Имя, Отчество
_______________________________________________________ ________________________________
2. Фамилия, Имя (латинскими буквами, как в загранпаспорте) ________________________________________________________________________________________
3. Дата рождения ________________________________________________________________________________________
4. Диагноз (указать основные и сопутствующие заболевания по степени важности)
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5. История заболевания (в дополнение к сведениям, указанным в медицинском эпикризе; какое лечение проводилось до настоящего времени)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6. Причина обращения (сомнения в диагнозе, необходимость проведения врачебного консилиума, недостаточный объем исследований и лечения, недостаточная эффективность проведенного в России лечения, необходимость получения медицинского обслуживания в условиях повышенной комфортности, необходимость привлечения передовых европейских технологий и специалистов, другая причина)
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
7. Желаемые сроки проведения лечения
________________________________________________________________________________________
8. Дополнительные пожелания
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
9. Сведения о сопровождающих лицах
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
10. Понадобятся ли Вам :
оформление шенгенской визы?_____________, помощь в приобретении билетов? _________________
услуги переводчика и в каком объеме? _____________________________________________________,
иное___________________________________________________________________________________
11. Контактная информация о пациенте:
Адрес__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Телефон/факс___________________________________________________________________________
Электронная почта _______________________________________________________________________
Дата, подпись
