Регистрационный номер: ___________________________ от __________________________

(заполняется лицензирующим органом)

В Департамент здравоохранения и социального развития Орловской области

Заявление

О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности

N ______________________, выданной _________________________________________

__________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

дата выдачи: _________________________________

в связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> изменением наименования юридического лица

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица

<*> изменением имени, фамилии, отчества индивидуального предпринимателя

<*> изменением места жительства индивидуального предпринимателя

<*>изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

<*>изменением адреса(ов) мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности

<*> намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места осуществления, не указанному в лицензии

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам, указанным в лицензии

<*>изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющий лицензируемый вид деятельности:

- намерение лицензиата выполнять новые работы (услуги), не указанные в лицензии

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

- намерение лицензиата прекратить осуществление работ (услуг), указанных в лицензии

- лицензия не содержит перечня работ (услуг), установленного Положением о лицензировании медицинской деятельности

<*> Нужное подчеркнуть.

Сведения о заявителе

Сведения о лицензиате

Сведения о правопреемнике

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование

4.

Место нахождения юридического лица;
место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5.

Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)

6.

Адрес (адреса) мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)

7.

Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (ОГРН)

8.

Идентификационный номер
налогоплательщика (ИНН)

10.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан __________________________________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи _______________

Бланк: серия _____ №__________

Выдан __________________________ __________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи _______________

Бланк: серия _____ №__________

11.

Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции
(с указанием почтового индекса)

____________________________

____________________________

(наименование налоговой инспекции)

Код подразделения ___________

Адрес налоговой инспекции ___________________________

____________________________

____________________________

(наименование налоговой инспекции)

Код подразделения ___________

Адрес налоговой инспекции ___________________________

12.

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан________________________ ______________________________

(орган, выдавший документ)


Дата выдачи _______________

Бланк: серия ___ №_________

Выдан________________________ ______________________________

(орган, выдавший документ)


Дата выдачи _______________

Бланк: серия ___ №_________

13.

Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан _____________________________________________________

(орган, выдавший документ)


Дата выдачи _____________________________________

Бланк: серия ______ №________________________

14.

Данные документа, являющегося основанием для переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии

Вид документа, название, дата издания и номер

15.

Контактный телефон/ факс

16

Адрес электронной почты (при наличии)

в лице ________________________________________________________________,

(ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)

действующего на основании _______________________________, просит

(документ, подтверждающий полномочия)

переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на медицинскую деятельность.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель организации-заявителя/ индивидуальный предприниматель

(подпись)

(расшифровка подписи)

М. П.

«___» _______________20___ г.