Личная карточка врача (провизора)

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Сибирский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Центр последипломной подготовки

Факультет повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов

ЛИЧНАЯ КАРТОЧКА ВРАЧА (ПРОВИЗОРА)

ФАМИЛИЯ__________________________________________________________________

ИМЯ________________________________________________________________________

ОТЧЕСТВО__________________________________________________________________

ДАТА РОЖДЕНИЯ___________________________________________________________

КАКОЙ МЕДВУЗ ОКОНЧИЛ___________________________________________________

ФАКУЛЬТЕТ_________________________________________________________________

ГОД ОКОНЧАНИЯ____________________________________________________________

ДИПЛОМ: серия_____________________№_______________________________________

МЕСТО РАБОТЫ (наименование и адрес учреждения)______________________________
_____________________________________________________________________________

СПЕЦИАЛЬНОСТЬ, ДОЛЖНОСТЬ_________________________________________________________________

СТАЖ ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ__________________________________________________

КАТЕГОРИЯ_________________________УЧЕНАЯ СТЕПЕНЬ_______________________

НА КАКОЙ ЦИКЛ ПРИБЫЛ (название цикла)_____________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

ПАСПОРТ: серия________№__________________выдан «______»_____________________

кем:__________________________________________________________________________

ПОСТОЯННЫЙ ДОМАШНИЙ АДРЕС___________________________________________

_____________________________________________________________________________

НОМЕР СВИДЕТЕЛЬСТВА ПЕНСИОННОГО СТРАХОВАНИЯ______________________________________________________________

АДРЕС НА ПЕРИОД УЧЕБЫ____________________________________________________

КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН_____________________________________________________

ДАТА ПРИБЫТИЯ «__________»________________20_____г.

ДАТА УБЫТИЯ «____________»______________20______г.

Категории специалистов:

Руководитель ð	Госслужащий ð	Уволенный с военной службы ð
Преподаватель учреждения ð высшего ð среднего ð начального образования
По направлению службы занятости ð

Ознакомлена (ознакомлен) с лицензией на ведение образовательной деятельности и свидетельством о государственной аккредитации ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России.

Согласна (согласен) на обработку моих персональных данных для зачисления на циклы усовершенствования или переподготовки:

_____________/ __________________________

подпись Ф. И.О. полностью