Заполняется сотрудником Депозитария

Получено : Регистрационный номер _____________________

Дата ____._____.___г.

Время ______час.____мин.

Ф. И.О. и подпись ответственного исполнителя _______________ / /

Дата исполнения поручения ___.___20___г. Подпись____________/ /

В Депозитарий АКБ «Легион» (ОАО)

ПОРУЧЕНИЕ НА ОБРЕМЕНЕНИЕ ЦЕННЫХ БУМАГ ОБЯЗАТЕЛЬСТВАМИ

И ЕГО ПРЕКРАЩЕНИЕ

№ ______________ Дата ____________ _________________ _______ года

Передача в залог o Прекращение обременения залогом o

Иное: ____________________________________________________________________________________________ o

Залогодатель

Счет депо № Раздел счета депо:

Для ценных бумаг в безналичной форме:

Параметры ценных бумаг:

Данные о ценных бумагах

Количество, штук

Для ценных бумаг в наличной форме:

Параметры ценных бумаг: _________________ (тип ценной бумаги) в количестве _________________

(________________) штук

Серия, номер

Номер бланка

Номинал, валюта номинала

Дата составления

Срок погашения

Итого:

Залогодержатель

Счет депо №

Основание операции:______________________________________________________________________

Условия залога (нужное подчеркнуть):

1. Передача ценных бумаг без согласия залогодержателя: разрешается/запрещается

2. Последующий залог ценных бумаг: разрешается/запрещается

3. Уступка прав по договору залога ценных бумаг без согласия залогодателя: разрешается/запрещается

4. Обязательства залога распространяются на ценные бумаги, зачисленные на счет депо залогодателя/залогодержателя при конвертации ценных бумаг, обременяемых данным поручением: Да/Нет

5. Обязательства залога распространяются на ценные бумаги, зачисленные на счет депо залогодателя/залогодержателя при размещении выпуска ценных бумаг дополнительного к ценным бумагам, обременяемым данным распоряжением: Да/Нет

6. Доход по ценным бумагам, обремененным данным распоряжением, получает: Залогодатель/Залогодержатель

7. Обращение взыскания на заложенные ценные бумаги может осуществляться во внесудебном порядке: Да/Нет

8. Право голоса по заложенным бумагам принадлежит: Залогодателю/Залогодержателю

9. Ценные бумаги передаются в последующий залог: Да/Нет

Срок начала исполнения: __________________________________

Особые условия: __________________________________

От Залогодателя От Залогодержателя

______________ / / ______________ / /

М. П. М. П