Аттестационный лист среднего медицинского (фармацевтического) работника

Приложение 7

название медицинской организации, при которой создана аттестационная комиссия

АТТЕСТАЦИОННЫЙ ЛИСТ

среднего медицинского (фармацевтического) работника

1. Фамилия, имя, отчество

(для военнослужащих – воинское звание, ВУС)

2. Год рождения

3. Сведения об образовании

(название медицинской организации и занимаемая должность)

 

(специальность по образованию)

4. Место службы (работы)

(учреждение)

5. Занимаемая должность согласно штатному расписанию(записи в трудовой книжке)

 

6. Аттестуется на квалификационную категорию по специальности

(указать категорию)

(указать по какой специальности)

7. Общий медицинский стаж

8. Стаж по аттестуемой специальности __________________________________________________

9. Сведения о последипломной подготовке и повышении квалификации за последние 5 лет

Вид образования	Год обучения	Место обучения	Название цикла, курса обучения

10. Работа по окончании учебного заведения

с по г.

(должность, наименование учреждения)

с по г.

(должность, наименование учреждения)

с по г.

(должность, наименование учреждения)

с по г.

(должность, наименование учреждения)

с по г.

(должность, наименование учреждения)

с по г.

(должность, наименование учреждения)

11. Квалификационная категория по аттестуемой специальности

(год присвоения)

12. Квалификационные категории по другим специальностям

(год присвоения, какая)

13. Изобретения, рационализаторские предложения, патенты

(регистрационные номера удостоверений и дата выдачи)

14. Домашний адрес

15. Служебный телефон

16.Характеристика на специалиста:(результативность деятельности специалиста, деловые и профессиональные качества, повышение профессиональной компетенции и т. д.Разделы специальности, методы, методики, которыми специалист владеет в совершенстве).

 

 

Руководитель организации

(Фамилия имя, отчество)

Место печати Дата

17.Заключение независимого эксперта аттестационной комиссии на отчет о работе:

____________________________________________________________________________________

 

(подпись независимого эксперта, фамилия, имя, отчество)

19. Наименование тестовой программы: _________________________________________________

20. Оценка тестового экзамена:_________________________________________________________

21.Рекомендации экспертной группы: соответствует(не соответствует) присвоению

(подтверждению) _____________________________________________________________________

(высшей, первой, второй)

22.Решение аттестационной комиссии

Присвоить квалификационную категорию

(указать какую)

по специальности

(указать какую)

Подтвердить квалификационную категорию (указать какую)

по специальности

(указать какую)

Снять квалификационную категорию (указать какую)

по специальности

(указать какую)

Отказать в присвоении (подтверждении) квалификационной категории

(указать какой)

по специальности

(указать какой)

23.Замечания, предложения аттестационной комиссии

 

Секретарь аттестационной комиссии (фамилия, имя, отчество)