Улучшение системы социальной защиты детей и молодежи

Заполняется сотрудниками ОФ «БОТА»

Регистрационный номер заявки: ___________________________________________________ Дата получения :___________________________________________________________________

УЛУЧШЕНИЕ СИСТЕМЫ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ

ДЕТЕЙ И МОЛОДЕЖИ

ФОРМА ЗАЯВКИ

	1. Информация по проекту
	1.1 Программное направление	Дошкольное образование и воспитание	Здоровье матери и ребенка	Молодежь: развитие потенциала	Защита детства
	Услуги для детей и молодежи с особыми нуждами	Дети и молодежь, находящиеся в сложной жизненной ситуации
	1.2.Название проекта_____________________________________________________________
	1.3.Продолжительность проекта: Начало мм/гг ______________/____________ Окончание мм/гг __________/____________ Продолжительность проекта _______________ месяцев
	1.4. Сумма, запрашиваемая от Фонда «Бота»: в тенге______________________
	1.5. Место/а реализации проекта: Область/и: ___ _______________________________________________ Район/ы : ___________________________________________________ Город/а: ___________________________________________________ Сельский/е округ/а: ____________________________________________ Село/а: ______________________________________________________
	1.6. Получала ли Ваша организация грант от Фонда «Бота»? (нужное обвести кружком) ДА НЕТ Если ДА, то укажите, пожалуйста, регистрационный номер вашего гранта SSP-20__-_____
	2.ИНФОРМАЦИЯ ОБ ОРГАНИЗАЦИИ
	2.1. Юридическое наименование организации: ________________________________________ __________________________________________________________________________________
	2.2 Адрес:
	Юридический адрес: Почтовый индекс:____________________ Область:____________________________ Город:______________________________ Район:______________________________ Село:_______________________________ Улица/дом/кв.:____________________	Фактический адрес: Почтовый индекс:____________________ Область:____________________________ Город:______________________________ Район:______________________________ Село:_______________________________ Улица/дом/кв.:_______________________ Эл. адрес:____________________________ Веб сайт:___________________________
2.3. Дата регистрации организации: ____________________________________
2.4. Руководство организации: ФИО руководителя организации:_________________________________________ Должность руководителя:________________________________________________
Тел рабочий: +7 (7_____)	Факс: +7 (7_____)
Эл. адрес:	Моб.:
ФИО руководителя проекта/координатора:
Тел рабочий: +7 (7_____)	Факс: +7 (7_____)
Эл. адрес:	Моб.:
ФИО бухгалтера организации:
Тел.: +7 (7_____)	Факс: +7 (7_____)
Эл. адрес:	Моб.:
ФИО бухгалтера проекта:
Тел рабочий: +7 (7_____)	Факс: +7 (7_____)
Эл. адрес:	Моб.:
2.5 Миссия организации: a) Какова миссия Вашей организации?
б) Какова основная деятельность вашей организации в соответствии с уставом?
в) Опишите кратко Вашу организацию и круг обязанностей ключевых сотрудников. Каким образом это и миссия Вашей организации соотносится с проектом, на который запрашивается грант от Фонда «БОТА»?

2.6. Количество сотрудников в Вашей организации:

2.6.1. Штатных сотрудников____________________ из них:

Административный штат:_________________

Программный штат: _______________________

2.6.2. Привлеченные эксперты (включая занятых неполный день):____________

2.6.3. Волонтеров ________________ из них:

Оказывающих административную поддержку и помощь в организации

мероприятий:________________________

Профессионалы /специалисты (пожалуйста, перечислите):_________________

___________________________________________________________________

2.7. Потенциал организации

Опишите следующее (не более 3-х страниц):

ü Экспертиза (компетентность, специальные знания и практический опыт) в области выбранного программного направления (1.1.)

ü Опыт реализации проектов и управления грантами

ü Сотрудничество/сетевая работа Вашей организации с другими НКО в Казахстане, с государственными органами, международными организациями и бизнес сектором

ü Как Вы обеспечите беспрерывное и надлежащее выполнение текущей работы Вашей организации одновременно с реализацией нового проекта, в случае, если Вы получите на него финансирование от Фонда «Бота»?

2.8. Есть ли у Вашей организации опыт выдачи и управления грантами/грантовыми программами/субгрантами? (нужное обвести кружком)

   ДА   НЕТ

Если ДА, то  предоставьте информацию по Вашему опыту:

№	Название программы/проекта, в рамках которой/го ваша организация выдавала и управляла грантами	Год реализации программы/ проекта	Общий объем грантового портфеля программы/ проекта	Средний размер одного гранта	Источник финансирования

2.9. Предоставьте информацию о не менее 5-ти последних проектах, реализованных Вашей организацией за последние 5 лет, включая проекты согласно выбранного Вами программного направления (пункт 1.1.):

Название, цели и задачи проекта	Основная деятельность по проекту	Основные достигнутые результаты	Дата начала и окончания проекта	Сумма получен-ных средств и источник финансирования	Контактная информация донора (рекомендательное письмо, если имеется, приложить)

3. СОДЕРЖАНИЕ ПРОЕКТА

3.1. Краткое резюме проекта

Кратко опишите цель, задачи проекта, деятельность проекта, целевые группы и ожидаемые количественные и качественные результаты, которые произойдут по окончании проекта (не более 5-6-ти предложений).

3.2. Потребности проекта

3.2.1 Опишите кратко ситуацию, объясните почему данный проект необходим. Опишите проблемы, препятствующие эффективному функционированию системы предоставления социальных услуг, на которую нацелен ваш проект.

3.2.2 Проводилась ли оценка потребностей или другая деятельность для определения потребностей? Пожалуйста, опишите, каким образом Вы определили необходимость данного проекта.

3.3. Целевые группы

3.3.1.Оценочное количество целевых групп, которые получат пользу от реализации проекта. Пожалуйста заполните таблицу:
Название группы	Количество	Характеристики группы	Источник информации
Группа 1
Группа 2
Группа 3
3.3.1. Были ли представители групп(-ы), перечисленные выше, вовлечены в процесс планирования проекта? В случае положительного ответа, поясните, каким образом они были вовлечены.
1.3.1 3.3.2. Будут ли представители групп(-ы), перечисленные выше, участвовать в реализации проекта? В случае положительного ответа, поясните, каким образом.

3.4. Проектная команда

3.4.1. Кратко опишите вашу организацию и квалификацию членов проектной команды. Имеет ли Ваша организация и члены проектной команды успешный опыт в продвижении системы социальной защиты детей и молодежи Казахстана, или в предоставлении социальных услуг в настоящее время?

3.4.2. Заполните, пожалуйста, таблицу.

Проектная команда (люди, напрямую вовлеченные в реализации проекта).
ФИО члена проектной команды	% занятости в данном проекте	Соответствующий задачам проекта опыт работы (количество лет)	Должность в проекте	Специфическая роль в проекте/ответственность

3.5. Парнеры и заинтересованные стороны

Перечислите, пожалуйста, всех партнеров проекта и заинтересованные стороны и опишите их участие в проекте.

Наименование партнера, заинтересованной стороны	Роль парнера, заинтересованной стороны и вклад	Основа для сотрудничества

3.5.1. Каким образом ваша организация и ваши партнеры будут взаимодействовать в целях реализации задач проекта и достижения ожидаемых результатов?

3.5.2. Есть ли необходимость в привлечении других сторон, не участвующих в данном проекте? Потребуется ли их поддержка для успешной реализации проекта? В случае положительного ответа, предоставьте информацию о том, какие это стороны, и каким образом вы планируете их вовлечь в проект?

3.5.3. Ожидаете ли Вы достить какие-либо количественные результаты по проекту? Если да, то предоставьте конкретные данные по ожидаемым количественным результатам проекта.

3.6. Рабочий план проекта

ЦЕЛЬ ПРОЕКТА

ЗАДАЧИ	ОСНОВНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ	МЕСЯЦ (-Ы)	ОЖИДАЕМЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ	РОЛЬ ПАРТНЕРОВ	КОММЕНТАРИИ/ЗАМЕТКИ
Цель 1
Цель 2
Цель 3
Цель 4

4. План МОНИТОРИНГА И ОЦЕНКИ

Необходимо заполнять согласно задачам проекта, указанным в Рабочем плане (п. 3.7). Предоставьте, пожайлуста, Ваши планы по мониторингу и оценке хода реализации проекта и заполните таблицу внизу

Задача	Индикаторы	Источник для сбора данных	Периодичность из­мерения	Ответственные лица
Задача 1.
Задача 2.
Задача …

5. УСТОЙЧИВОСТЬ ПРОЕКТА

Опишите план устойчивости Вашего проекта и обозначьте задачи и стратегии их достижения, которые помогут Вашему проекту быть устойчивым и успешным после завершения финансирования ОФ «Бота».

Задача	Стратегия

6. РИСКИ ПРОЕКТА

Предоставьте анализ рисков, которые необходимо преодолеть для успешного и устойчивого внедрения проекта:

Наименование рисков	Степень влияния на проект	Меры по предотвращению

7. БЮДЖЕТ ПРОЕКТА

Бюджет проекта должен быть детальным и представлен в формате MS Excel (отдельный шаблон прилагается в Excel файле: Шаблон бюджета.xls).

8. СПИСОК ТРЕБУЕМЫХ ПРИЛОЖЕНИЙ К ЗАЯВКЕ

1. Копия свидетельства о регистрации юридического лица (без нотариального заверения)

2. Заполненная анкета по управлению грантами (файл: Анкета.doc)

3. Детальный бюджет проекта (файл: Шаблон бюджета.xls)

4. Резюме руководителя организации и всех членов проектной команды (включая бухгалтера)

5. Список публикаций, описание успешно реализованных моделей, образовательных программ, и т. п.

Директор организации:

Подпись: ____________________________

Бухгалтер организации:

Подпись: ____________________________

Дата: «___»_____________ 201_ г. Печать организации