Медична карта огляду водія (кандидата у водії) транспорту

Код форми

за ЗКУД

Код закладу

за ЗКПО

Міністерство охорони здоров’я України

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Найменування закладу

ФОРМА №

1

4

2

/

о

Затверджена наказом МОЗ України

2

8.

1

1.

9

7

р.

№

3

3

9

МЕДИЧНА КАРТА

огляду водія (кандидата у водії) транспорту №____

1. Прізвище, ім’я, по батькові

2. Стать: чол.-1, жін.-2 (підкреслити)

3.Дата народження

(число, місяць, рік )

4. Місце прописки: район

вул.

буд.

корп.

кв.

тел.

5. Місце роботи

6. Професія, посада

7. Вид транспорту

8. Дата огляду в медичній комісії водіїв транспорту “___” _______ _____р.

Висновок лікаря

Підпис

Хірург

Невропатолог

Терапевт

Окуліст

Отоларинголог

Гінеколог (для жінок)

Дерматолог

Місце для фотокартки

М. П.

лікувально-профілактичного закладу

Для друкарні! При виготовленні документа використати формат А5

стор. 2 ф. № 000/0

	Інструкція про заповнення медичної карти
	1. Медична карта заповнюється лікарями медичної комісії водіїв транспорту, що проводять попередній, періодичний чи позачерговий огляд водія (кандидата у водії) транспорту. 2. Всі пункти медичної карти заповнюються розбірливо. 3. Прізвище, ім’я та по батькові водія вписуються повністю згідно з паспортними даними. 4. Кожен лікар власноруч заносить до медичної карти висновок обстеження водія та ставить свій підпис. 5. У медичну карту наклеюють фотокартку обстежуваного водія. Дані обстеження завіряються печаткою лікувально-профілактичного закладу, при якому створено медичну комісію водіїв транспорту.